qSOFA vs critérios SIRS na sepse: o que mudou

O que a SIRS e o qSOFA medem

Os critérios SIRS e o qSOFA medem coisas diferentes: a SIRS descreve uma resposta inflamatória, enquanto o qSOFA sinaliza um paciente com risco de desfecho desfavorável. A síndrome da resposta inflamatória sistêmica foi definida em uma conferência de consenso norte-americana de 1991 (Bone e colaboradores, Chest, 1992). Contam dois ou mais de quatro critérios: temperatura acima de 38 °C ou abaixo de 36 °C, frequência cardíaca acima de 90, frequência respiratória acima de 20 ou PaCO2 abaixo de 32 mmHg, e leucócitos acima de 12000/mm³, abaixo de 4000/mm³ ou com mais de 10% de formas jovens (bastões). Pelas definições antigas, infecção mais SIRS significava sepse. O qSOFA, de Seymour e colaboradores em 2016, dá um ponto para cada um destes: frequência respiratória de 22 ou mais, alteração do estado mental e pressão sistólica de 100 mmHg ou menos, e não exige exame de sangue. Um escore de 2 ou mais sinaliza maior risco de óbito ou de permanência prolongada na UTI.

Por que o Sepsis-3 abandonou a SIRS

A força-tarefa do Sepsis-3, em publicação no JAMA em 2016 (Singer e colaboradores), considerou por unanimidade pouco útil o uso de dois ou mais critérios de SIRS para identificar sepse. Ela apresentou dois motivos. Primeiro, os critérios de SIRS estão presentes em muitos pacientes hospitalizados, inclusive naqueles que nunca desenvolvem infecção nem sofrem dano, por isso discriminam mal. Segundo, deixam de identificar pacientes gravemente doentes. Kaukonen e colaboradores estudaram 109663 pacientes com infecção e falência orgânica em 172 unidades de terapia intensiva da Austrália e da Nova Zelândia (2015). Desses, 12.1%, cerca de 1 em cada 8, tinham menos de dois critérios de SIRS, e ainda assim suas características e tendências de mortalidade foram semelhantes às do grupo SIRS positivo. A mortalidade aumentou de forma contínua a cada critério adicional, sem um salto no limiar de dois. O Sepsis-3, portanto, redefiniu a sepse como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção, medida pelo escore SOFA, e ofereceu o qSOFA como triagem rápida para esse risco.

Qual prediz melhor o desfecho?

Fora da UTI, o qSOFA predisse o óbito melhor que a SIRS na maioria dos grandes estudos, enquanto dentro da UTI nenhum dos dois teve bom desempenho. Na validação de Seymour com 66522 atendimentos com suspeita de infecção fora da UTI, a área sob a curva ROC para óbito hospitalar foi de 0.81 para o qSOFA e de 0.76 para a SIRS. Em um estudo prospectivo com 879 pacientes de 30 serviços de emergência na França, Espanha, Bélgica e Suíça (Freund e colaboradores, 2017), foi de 0.80 para o qSOFA contra 0.65 para a SIRS. Entre 184875 pacientes internados por infecção em unidades de terapia intensiva da Austrália e da Nova Zelândia (Raith e colaboradores, 2017), ambos foram fracos, com 0.607 para o qSOFA e 0.589 para a SIRS, contra 0.753 para uma elevação do SOFA de 2 ou mais. Churpek e colaboradores, em 30677 pacientes infectados nas enfermarias e no pronto-socorro, encontraram 0.69 para o qSOFA e 0.65 para a SIRS, ambos abaixo dos escores gerais de alerta precoce NEWS (0.77) e MEWS (0.73).

Sensibilidade, momento e quando usar cada um

As duas ferramentas ficam em extremos opostos do equilíbrio entre detectar todos os casos e evitar falsos alarmes. No estudo de Churpek, dois ou mais critérios de SIRS tiveram sensibilidade de 91%, mas especificidade de apenas 13% para óbito ou transferência para a UTI, enquanto um qSOFA de 2 ou mais teve sensibilidade de 54% e especificidade de 67%. A maioria dos pacientes preencheu dois critérios de SIRS 17 horas antes do desfecho, contra 5 horas para dois critérios do qSOFA. Os autores concluíram que o qSOFA não deve substituir os escores gerais de alerta precoce em pacientes com suspeita de infecção. A diretriz da Surviving Sepsis Campaign de 2021 concorda e recomenda não usar o qSOFA, em comparação com SIRS, NEWS ou MEWS, como ferramenta única de triagem para sepse ou choque séptico. O Sepsis-3 observa que a SIRS ainda pode ajudar a identificar infecção. Na prática, os achados de SIRS reforçam a suspeita de infecção, o qSOFA sinaliza quem entre esses pacientes tem alto risco, e nenhum dos dois é, isoladamente, uma definição de sepse.

Exemplo prático: dois pacientes em que as ferramentas divergem

Dois pacientes mostram como a SIRS e o qSOFA podem apontar em direções opostas. Um homem de 30 anos com síndrome gripal tem temperatura de 38.7 °C, frequência cardíaca de 110, frequência respiratória de 20, pressão sistólica de 120 mmHg, estado mental normal e leucócitos de 9000/mm³. Ele preenche dois critérios de SIRS, temperatura e frequência cardíaca, de modo que seria considerado SIRS positivo. Seu qSOFA é 0, porque frequência respiratória, pressão arterial e estado mental estão todos normais. Uma mulher de 82 anos com pneumonia tem temperatura de 36.8 °C, frequência cardíaca de 88, frequência respiratória de 24, pressão sistólica de 96 mmHg, confusão nova e leucócitos de 10500/mm³. Ela preenche apenas um critério de SIRS, a frequência respiratória, e por isso é SIRS negativa. Seu qSOFA é 3, o máximo, o que motiva a busca de disfunção orgânica. O caso dela é do tipo que, segundo Kaukonen, a SIRS pode deixar passar.

Insira os dois pacientes na calculadora qSOFA para ver cada resultado e o que ele significa segundo o Sepsis-3.