敗血症におけるqSOFAとSIRS基準の比較：何が変わったか

SIRSとqSOFAがそれぞれ測るもの

SIRS基準とqSOFAは異なるものを測ります。SIRSは炎症反応を表し、qSOFAは不良な転帰のリスクがある患者を示します。全身性炎症反応症候群は、1991年の米国のコンセンサス会議で定義されました（Boneら、Chest、1992年）。4つの基準のうち2つ以上が該当すれば該当とします。体温38 °C超または36 °C未満、心拍数90超、呼吸数20超またはPaCO2 32 mmHg未満、白血球数12,000/mm³超、4,000/mm³未満、または未熟な桿状核球10%超です。従来の定義では、感染症にSIRSが加われば敗血症とされました。Seymourらによる2016年のqSOFAは、呼吸数22以上、意識変容、収縮期血圧100 mmHg以下にそれぞれ1点を与え、血液検査は不要です。スコア2以上は、死亡または長期のICU滞在のリスクが高いことを示します。

Sepsis-3がSIRSを外した理由

2016年にJAMA誌で報告したSepsis-3タスクフォース（Singerら）は、敗血症の特定に2つ以上のSIRS基準を用いることは役に立たないと全会一致で判断しました。理由は2つです。第1に、SIRS基準は、感染症を発症しない人や害を受けない人を含む多くの入院患者で認められるため、識別能が低いことです。第2に、重症の患者を見逃すことです。Kaukonenらは、オーストラリアとニュージーランドの172の集中治療室で、感染症と臓器不全のある患者109,663例を調べました（2015年）。このうち12.1%、約8人に1人はSIRS基準が2つ未満でしたが、その特徴と死亡率の推移はSIRS陽性群と同様でした。死亡率は基準が1つ増えるごとに着実に上昇し、2つという閾値での段差はありませんでした。そこでSepsis-3は、敗血症を感染症に対する宿主反応の調節不全によって引き起こされる生命を脅かす臓器障害と再定義してSOFAスコアで測定することとし、そのリスクの簡便なスクリーニングとしてqSOFAを示しました。

どちらがアウトカムをよりよく予測するか

ICU外では、大規模研究の大半でqSOFAがSIRSより死亡をよく予測しましたが、ICU内ではどちらも成績が振るいませんでした。ICU外の感染症疑いの受診66,522件を対象としたSeymourの検証では、院内死亡に対するROC曲線下面積はqSOFAで0.81、SIRSで0.76でした。フランス、スペイン、ベルギー、スイスの30の救急部門の患者879例を対象とした前向き研究（Freundら、2017年）では、qSOFAで0.80、SIRSで0.65でした。オーストラリアとニュージーランドの集中治療室に感染症で入室した患者184,875例（Raithら、2017年）では、どちらも低く、qSOFAで0.607、SIRSで0.589であり、SOFAの2点以上の上昇の0.753を下回りました。Churpekらは、病棟と救急外来の感染症患者30,677例で、qSOFAで0.69、SIRSで0.65を示し、いずれも汎用の早期警告スコアであるNEWS（0.77）とMEWS（0.73）を下回りました。

感度、タイミング、それぞれを使う場面

2つのツールは、すべての症例を拾うことと誤警報を避けることのトレードオフの両端に位置しています。Churpekの研究では、死亡またはICU転床に対して、SIRS基準2つ以上は感度91%でしたが特異度はわずか13%で、qSOFA 2以上は感度54%、特異度67%でした。多くの患者はアウトカムの17時間前にSIRS基準2つを満たしましたが、qSOFA基準2つでは5時間前でした。著者らは、感染症が疑われる患者でqSOFAが汎用の早期警告スコアに取って代わるべきではないと結論づけました。Surviving Sepsis Campaign 2021ガイドラインもこれに同意し、SIRS、NEWS、MEWSと比較して、敗血症または敗血症性ショックの単独のスクリーニングツールとしてqSOFAを使用しないよう推奨しています。Sepsis-3は、SIRSは感染症の特定には今も役立つ可能性があるとしています。実際には、SIRSの所見は感染症の疑いを裏づけ、qSOFAはそうした患者のうち誰が高リスクかを示しますが、どちらも単独で敗血症を定義するものではありません。

計算例：ツールで判定が分かれる2人の患者

2人の患者で、SIRSとqSOFAが逆の方向を示しうることを示します。インフルエンザ様疾患の30歳の男性は、体温38.7 °C、心拍数110、呼吸数20、収縮期血圧120 mmHg、意識は正常、白血球数9,000/mm³です。体温と心拍数の2つのSIRS基準を満たすため、SIRS陽性とされていたはずです。呼吸数、血圧、意識がいずれも正常なため、qSOFAは0です。肺炎の82歳の女性は、体温36.8 °C、心拍数88、呼吸数24、収縮期血圧96 mmHg、新たな混乱があり、白血球数10,500/mm³です。満たすSIRS基準は呼吸数の1つだけなので、SIRS陰性です。qSOFAは最大の3で、臓器障害の検索を促します。彼女の症例は、KaukonenがSIRSで見逃されうると示した種類のものです。

両方の患者をqSOFA計算ツールに入力すると、それぞれの結果とSepsis-3が示す意味を確認できます。