qSOFA frente a los criterios SIRS en la sepsis: qué cambió

Qué miden SIRS y qSOFA

Los criterios SIRS y qSOFA miden cosas distintas: SIRS describe una respuesta inflamatoria, mientras que qSOFA señala a un paciente con riesgo de mala evolución. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se definió en una conferencia de consenso estadounidense de 1991 (Bone y colaboradores, Chest, 1992). Cuentan dos o más de cuatro criterios: una temperatura superior a 38 °C o inferior a 36 °C, una frecuencia cardíaca superior a 90, una frecuencia respiratoria superior a 20 o una PaCO2 inferior a 32 mmHg, y un recuento de leucocitos superior a 12,000/mm³, inferior a 4,000/mm³ o con más del 10 % de formas inmaduras (cayados). Con las definiciones antiguas, infección más SIRS significaba sepsis. qSOFA, de Seymour y colaboradores en 2016, da un punto por una frecuencia respiratoria de 22 o más, por la alteración del estado mental y por una presión sistólica de 100 mmHg o menos, y no necesita análisis de sangre. Una puntuación de 2 o más señala un mayor riesgo de muerte o de una estancia prolongada en la UCI.

Por qué Sepsis-3 abandonó SIRS

El grupo de trabajo de Sepsis-3, que publicó sus conclusiones en JAMA en 2016 (Singer y colaboradores), consideró por unanimidad que usar dos o más criterios SIRS para identificar la sepsis no era útil. Dio dos razones. Primera, los criterios SIRS están presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluidos los que nunca llegan a tener una infección ni sufren daño, por lo que discriminan mal. Segunda, pasan por alto a pacientes gravemente enfermos. Kaukonen y colaboradores estudiaron a 109,663 pacientes con infección y fallo orgánico en 172 unidades de cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda (2015). De ellos, el 12.1 %, alrededor de 1 de cada 8, tenía menos de dos criterios SIRS, pero sus características y tendencias de mortalidad eran similares a las del grupo SIRS positivo. La mortalidad aumentó de forma constante con cada criterio adicional, sin un salto en el umbral de dos. Por eso, Sepsis-3 redefinió la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección, medida con la escala SOFA, y ofreció qSOFA como cribado rápido de ese riesgo.

¿Cuál predice mejor la evolución?

Fuera de la UCI, qSOFA predijo la muerte mejor que SIRS en la mayoría de los grandes estudios, mientras que dentro de la UCI ninguno funcionó bien. En la validación de Seymour con 66,522 episodios de sospecha de infección fuera de la UCI, el área bajo la curva ROC para la muerte en el hospital fue de 0.81 para qSOFA y de 0.76 para SIRS. En un estudio prospectivo con 879 pacientes de 30 servicios de urgencias de Francia, España, Bélgica y Suiza (Freund y colaboradores, 2017), fue de 0.80 para qSOFA frente a 0.65 para SIRS. En 184,875 pacientes ingresados con infección en unidades de cuidados intensivos de Australia y Nueva Zelanda (Raith y colaboradores, 2017), ambos fueron malos, con 0.607 para qSOFA y 0.589 para SIRS, frente a 0.753 para un aumento de SOFA de 2 o más. Churpek y colaboradores, en 30,677 pacientes con infección en planta y en urgencias, hallaron 0.69 para qSOFA y 0.65 para SIRS, ambos por debajo de las escalas generales de alerta temprana NEWS (0.77) y MEWS (0.73).

Sensibilidad, momento y cuándo usar cada uno

Las dos herramientas se sitúan en extremos opuestos del equilibrio entre detectar todos los casos y evitar falsas alarmas. En el estudio de Churpek, dos o más criterios SIRS tuvieron una sensibilidad del 91 %, pero una especificidad de solo el 13 % para la muerte o el traslado a la UCI, mientras que un qSOFA de 2 o más tuvo una sensibilidad del 54 % y una especificidad del 67 %. La mayoría de los pacientes cumplía dos criterios SIRS 17 horas antes del desenlace, frente a 5 horas en el caso de dos criterios de qSOFA. Los autores concluyeron que qSOFA no debe sustituir a las escalas generales de alerta temprana en los pacientes con sospecha de infección. La guía de 2021 de la Surviving Sepsis Campaign coincide y desaconseja usar qSOFA, en comparación con SIRS, NEWS o MEWS, como única herramienta de cribado de la sepsis o el shock séptico. Sepsis-3 señala que SIRS aún puede ayudar a identificar una infección. En la práctica, los hallazgos SIRS respaldan la sospecha de infección, qSOFA señala quién de esos pacientes tiene alto riesgo, y ninguno es por sí solo una definición de sepsis.

Ejemplo práctico: dos pacientes en los que las herramientas discrepan

Dos pacientes muestran cómo SIRS y qSOFA pueden apuntar en direcciones opuestas. Un hombre de 30 años con un cuadro pseudogripal tiene una temperatura de 38.7 °C, una frecuencia cardíaca de 110, una frecuencia respiratoria de 20, una presión sistólica de 120 mmHg, un estado mental normal y un recuento de leucocitos de 9,000/mm³. Cumple dos criterios SIRS, la temperatura y la frecuencia cardíaca, así que se habría considerado SIRS positivo. Su qSOFA es 0, porque la frecuencia respiratoria, la presión arterial y el estado mental son normales. Una mujer de 82 años con neumonía tiene una temperatura de 36.8 °C, una frecuencia cardíaca de 88, una frecuencia respiratoria de 24, una presión sistólica de 96 mmHg, confusión nueva y un recuento de leucocitos de 10,500/mm³. Solo cumple un criterio SIRS, la frecuencia respiratoria, así que es SIRS negativa. Su qSOFA es 3, el máximo, lo que motiva la búsqueda de disfunción orgánica. Su caso es del tipo que, según Kaukonen, SIRS puede pasar por alto.

Introduce ambos pacientes en la calculadora qSOFA para ver cada resultado y lo que significa según Sepsis-3.