qSOFA مقابل معايير SIRS في الإنتان: ما الذي تغيّر
لأكثر من عقدين، كان الإنتان يُعرَّف بأنه عدوى مع معيارين أو أكثر من معايير SIRS. وفي عام 2016، حذف فريق عمل Sepsis-3 معايير SIRS من التعريف وقدّم qSOFA منبّهاً عند سرير المريض. إليك ما يقيسه كلٌّ منهما، ولماذا جرى هذا التغيير، وكيف يُقارَنان في الممارسة.
ما يقيسه كلٌّ من SIRS وqSOFA
تقيس معايير SIRS وqSOFA أموراً مختلفة: فـ SIRS تصف استجابة التهابية، بينما ينبّه qSOFA إلى مريض معرّض لخطر مآل سيئ. وقد عُرّفت متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية في مؤتمر إجماع أمريكي عام 1991 (Bone وزملاؤه، Chest، 1992). ويُحتسب وجود معيارين أو أكثر من أربعة معايير: حرارة فوق 38 °C أو دون 36 °C، ومعدل ضربات قلب فوق 90، ومعدل تنفس فوق 20 أو PaCO2 دون 32 mmHg، وتعداد كريات بيض فوق 12,000/mm³ أو دون 4,000/mm³ أو مع أكثر من 10% من الأشكال الشريطية غير الناضجة. ووفق التعريفات القديمة، كانت العدوى مع SIRS تعني الإنتان. أما qSOFA، الذي وضعه Seymour وزملاؤه عام 2016، فيعطي نقطة واحدة لكلٍّ من معدل تنفس 22 أو أكثر، وتغيّر الحالة الذهنية، وضغط انقباضي 100 mmHg أو أقل، ولا يحتاج إلى أي تحليل دم. وتشير النتيجة 2 أو أكثر إلى خطر أعلى للوفاة أو لإقامة طويلة في العناية المركزة.
| العلامة | SIRS (2 أو أكثر من 4) | qSOFA (2 أو أكثر من 3) |
|---|---|---|
| معدل التنفس | فوق 20/دقيقة، أو PaCO2 دون 32 mmHg | 22/دقيقة أو أكثر |
| معدل ضربات القلب | فوق 90/دقيقة | لا يُحتسب |
| الحرارة | فوق 38 °C أو دون 36 °C | لا تُحتسب |
| تعداد الكريات البيض | فوق 12,000 أو دون 4,000/mm³، أو أكثر من 10% أشكال شريطية | لا يُحتسب |
| ضغط الدم | لا يُحتسب | الانقباضي 100 mmHg أو أقل |
| الحالة الذهنية | لا تُحتسب | متغيّرة (أي GCS أقل من 15) |
لماذا تخلّى Sepsis-3 عن SIRS
رأى فريق عمل Sepsis-3، في تقريره المنشور في JAMA عام 2016 (Singer وزملاؤه)، بالإجماع أن استخدام معيارين أو أكثر من معايير SIRS لتحديد الإنتان غير مفيد. وقدّم لذلك سببين. أولاً، توجد معايير SIRS لدى كثير من المرضى المُدخَلين إلى المستشفى، بمن فيهم من لا تصيبهم عدوى أبداً ولا يتعرّضون لأذى، لذا فإن قدرتها على التمييز ضعيفة. وثانياً، تفوّت مرضى حالتهم خطيرة. فقد درس Kaukonen وزملاؤه 109,663 مريضاً مصاباً بعدوى وفشل عضوي في 172 وحدة عناية مركزة في أستراليا ونيوزيلندا (2015). وكان لدى 12.1% منهم، أي نحو مريض من كل 8، أقل من معيارين من معايير SIRS، ومع ذلك كانت خصائصهم واتجاهات الوفيات لديهم مماثلة لمجموعة SIRS الإيجابية. وارتفعت الوفيات باطّراد مع كل معيار إضافي، دون قفزة عند عتبة المعيارين. ولذلك أعاد Sepsis-3 تعريف الإنتان بأنه خلل وظيفي مهدّد للحياة في الأعضاء ناجم عن استجابة مضيف مختلّة التنظيم للعدوى، يُقاس بمقياس SOFA، وقدّم qSOFA أداةَ تحرٍّ سريعة لهذا الخطر.
أيهما يتنبأ بالمآل بشكل أفضل؟
خارج العناية المركزة، تنبّأ qSOFA بالوفاة بشكل أفضل من SIRS في معظم الدراسات الكبيرة، بينما لم يُحسن أيٌّ منهما داخل العناية المركزة. ففي دراسة التحقق التي أجراها Seymour على 66,522 حالة اشتباه بالعدوى خارج العناية المركزة، بلغت المساحة تحت منحنى ROC للوفاة في المستشفى 0.81 لـ qSOFA و0.76 لـ SIRS. وفي دراسة استباقية على 879 مريضاً في 30 قسم طوارئ في فرنسا وإسبانيا وبلجيكا وسويسرا (Freund وزملاؤه، 2017)، بلغت 0.80 لـ qSOFA مقابل 0.65 لـ SIRS. ولدى 184,875 مريضاً أُدخلوا وحدات العناية المركزة في أستراليا ونيوزيلندا بسبب العدوى (Raith وزملاؤه، 2017)، كان كلاهما ضعيفاً، عند 0.607 لـ qSOFA و0.589 لـ SIRS، مقابل 0.753 لارتفاع SOFA بمقدار 2 أو أكثر. ووجد Churpek وزملاؤه، لدى 30,677 مريضاً مصاباً بعدوى في الأجنحة وفي قسم الطوارئ، 0.69 لـ qSOFA و0.65 لـ SIRS، وكلاهما دون مقياسَي الإنذار المبكر العامين NEWS (0.77) وMEWS (0.73).
الحساسية والتوقيت ومتى يُستخدم كلٌّ منهما
تقع الأداتان على طرفين متقابلين من المفاضلة بين التقاط كل حالة وتجنّب الإنذارات الكاذبة. ففي دراسة Churpek، بلغت حساسية معيارين أو أكثر من معايير SIRS 91% لكن نوعيتها 13% فقط للوفاة أو النقل إلى العناية المركزة، بينما بلغت حساسية qSOFA بقيمة 2 أو أكثر 54% ونوعيته 67%. واستوفى معظم المرضى معيارين من SIRS قبل 17 ساعة من حدوث المآل، مقابل 5 ساعات لمعيارين من qSOFA. وخلص المؤلفون إلى أن qSOFA لا ينبغي أن يحل محل مقاييس الإنذار المبكر العامة لدى المرضى المشتبه بإصابتهم بعدوى. وتوافقهم إرشادات حملة النجاة من الإنتان (Surviving Sepsis Campaign) لعام 2021، إذ توصي بعدم استخدام qSOFA، مقارنةً بـ SIRS أو NEWS أو MEWS، أداةَ تحرٍّ وحيدة للإنتان أو الصدمة الإنتانية. ويشير Sepsis-3 إلى أن SIRS قد تظل مفيدة في تحديد العدوى. وعملياً، تدعم موجودات SIRS الاشتباه بالعدوى، وينبّه qSOFA إلى من هم في خطر مرتفع بين هؤلاء المرضى، ولا يُعدّ أيٌّ منهما بمفرده تعريفاً للإنتان.
مثال تطبيقي: مريضان تختلف عليهما الأداتان
يوضّح مريضان كيف يمكن أن تشير SIRS وqSOFA إلى اتجاهين متعاكسين. رجل عمره 30 عاماً مصاب بمرض شبيه بالإنفلونزا، حرارته 38.7 °C، ومعدل ضربات قلبه 110، ومعدل تنفسه 20، وضغطه الانقباضي 120 mmHg، وحالته الذهنية طبيعية، وتعداد كرياته البيض 9,000/mm³. وهو يستوفي معيارين من SIRS، الحرارة ومعدل ضربات القلب، لذا كان سيُعدّ إيجابياً في SIRS. أما qSOFA لديه فيساوي 0، لأن معدل تنفسه وضغطه وحالته الذهنية كلها طبيعية. وامرأة عمرها 82 عاماً مصابة بالتهاب رئوي، حرارتها 36.8 °C، ومعدل ضربات قلبها 88، ومعدل تنفسها 24، وضغطها الانقباضي 96 mmHg، ولديها تشوّش مستجد، وتعداد كرياتها البيض 10,500/mm³. وهي لا تستوفي إلا معياراً واحداً من SIRS، هو معدل التنفس، لذا فهي سلبية في SIRS. أما qSOFA لديها فيساوي 3، أي الحد الأقصى، مما يستدعي البحث عن خلل وظيفي في الأعضاء. وحالتها من النوع الذي وجد Kaukonen أن SIRS قد تفوّته.
أدخل المريضين في حاسبة qSOFA لترى نتيجة كلٍّ منهما وما تعنيه وفق Sepsis-3.
أسئلة
هل لا تزال معايير SIRS مستخدمة؟
لم تعد تُستخدم لتعريف الإنتان منذ Sepsis-3 عام 2016، لكن فريق العمل يشير إلى أن موجودات SIRS مثل الحمّى أو ارتفاع تعداد الكريات البيض قد تظل مفيدة في تحديد العدوى. وتوصي حملة النجاة من الإنتان لعام 2021 بعدم استخدام qSOFA وحده للتحرّي، مقارنةً بـ SIRS أو NEWS أو MEWS.
هل qSOFA أكثر حساسية من SIRS؟
لا، بل هو أقل حساسية وأكثر نوعية. ففي Churpek 2017، التقطت SIRS بقيمة 2 أو أكثر 91% من المرضى الذين توفّوا أو نُقلوا إلى العناية المركزة، مقابل 54% لـ qSOFA بقيمة 2 أو أكثر.
ماذا عن NEWS2 في الإنتان؟
تفوّقت مقاييس الإنذار المبكر العامة على كلٍّ من SIRS وqSOFA في Churpek 2017. راجع حاسبة NEWS2 ودليل NEWS2 مقابل qSOFA.
كيف يُقاس تغيّر الحالة الذهنية؟
يصفه Sepsis-3 بأنه أي نتيجة على مقياس غلاسكو للغيبوبة أقل من 15، ويمكنك حسابها في حاسبة GCS. وفي شدة الالتهاب الرئوي، يحتسب مقياس CURB-65 التخليط الذهني أيضاً.
هل يستطيع AskMed مقارنة تعريفات الإنتان مع المصادر؟
نعم. يجيب AskMed من إرشادات مثل Sepsis-3 وحملة النجاة من الإنتان، مع الاستشهاد بالمصدر لكل معلومة، ولا يذكر الجرعات. وهو متاح على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. Chest. 1992;101(6):1644–1655. doi:10.1378/chest.101.6.1644
- Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801–810. doi:10.1001/jama.2016.0287
- Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):762–774. doi:10.1001/jama.2016.0288
- Kaukonen KM, Bailey M, Pilcher D, Cooper DJ, Bellomo R. Systemic inflammatory response syndrome criteria in defining severe sepsis. N Engl J Med. 2015;372(17):1629–1638. doi:10.1056/NEJMoa1415236
- Freund Y, Lemachatti N, Krastinova E, et al. Prognostic accuracy of Sepsis-3 criteria for in-hospital mortality among patients with suspected infection presenting to the emergency department. JAMA. 2017;317(3):301–308. doi:10.1001/jama.2016.20329
- Raith EP, Udy AA, Bailey M, et al. Prognostic accuracy of the SOFA score, SIRS criteria, and qSOFA score for in-hospital mortality among adults with suspected infection admitted to the intensive care unit. JAMA. 2017;317(3):290–300. doi:10.1001/jama.2016.20328
- Churpek MM, Snyder A, Han X, et al. Quick Sepsis-related Organ Failure Assessment, Systemic Inflammatory Response Syndrome, and early warning scores for detecting clinical deterioration in infected patients outside the intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med. 2017;195(7):906–911. doi:10.1164/rccm.201604-0854OC
- Evans L, Rhodes A, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of sepsis and septic shock 2021. Intensive Care Med. 2021;47(11):1181–1247. doi:10.1007/s00134-021-06506-y
