Punteggio SOFA in Sepsis-3: come un aumento di 2 punti definisce la sepsi

Cosa dice Sepsis-3 sul punteggio SOFA

Sepsis-3, le Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock pubblicate da Singer e colleghi su JAMA nel febbraio 2016, definisce la sepsi come una disfunzione d'organo potenzialmente letale causata da una risposta disregolata dell'ospite all'infezione. Per tradurre questa definizione nella pratica, la task force di 19 membri scelse il punteggio SOFA. Il Box 3 dello studio afferma che la disfunzione d'organo può essere identificata come una variazione acuta del punteggio SOFA totale di 2 punti o più conseguente all'infezione. La task force preferì il SOFA al Logistic Organ Dysfunction System, che in terapia intensiva aveva una capacità predittiva simile, perché il SOFA è più conosciuto e più semplice. Il punteggio stesso risale a Vincent e colleghi nel 1996, inizialmente chiamato Sepsis-related Organ Failure Assessment, e gradua sei sistemi d'organo da 0 a 4 punti ciascuno. Sepsis-3 ha anche abbandonato il termine sepsi grave in quanto ridondante, per cui la definizione ha ora due livelli: la sepsi e, al suo interno, lo shock settico.

Perché il punteggio SOFA basale si considera 0

La regola del basale di Sepsis-3 esiste perché la maggior parte dei pazienti non ha un punteggio SOFA registrato prima di ammalarsi. Lo studio afferma che il punteggio SOFA basale deve essere considerato zero, salvo che il paziente abbia una disfunzione d'organo preesistente nota (acuta o cronica) prima dell'esordio dell'infezione. In un paziente precedentemente sano, il totale attuale e l'aumento sono quindi lo stesso numero, e qualsiasi totale di 2 o più soddisfa il criterio. La regola cambia la risposta nei pazienti con malattie croniche. Una persona con malattia renale cronica e una creatinina stabile di 2.4 mg/dL ha già 2 punti renali, quindi un totale di 3 durante un'infezione è un aumento di solo 1. Considerare un basale di 0 in questo paziente farebbe passare una disfunzione cronica per nuova. La formulazione dello studio copre anche i problemi acuti iniziati prima dell'infezione, come un danno renale acuto già presente all'arrivo, che vanno anch'essi nel basale.

Il calcolatore del punteggio SOFA ha un campo per il basale impostato di default a 0, così puoi inserire un basale noto e vedere direttamente l'aumento.

Cosa significa per la mortalità un aumento del SOFA di 2 punti

Sepsis-3 collega la soglia SOFA di 2 punti alla morte in ospedale e riporta i numeri in modo esplicito. Un punteggio SOFA di 2 o più riflette un rischio complessivo di mortalità di circa il 10% in una popolazione ospedaliera generale con sospetta infezione, e le raccomandazioni dello studio descrivono tale aumento come associato a una mortalità intraospedaliera superiore al 10%. La task force lo ha confrontato con la mortalità complessiva dell'8.1% dell'infarto miocardico con sopraslivellamento del tratto ST, una condizione ampiamente considerata potenzialmente letale. A seconda del rischio di base del paziente, un punteggio SOFA di 2 o più ha identificato un rischio di morte da 2 a 25 volte più alto rispetto a un punteggio sotto 2. Questi dati provengono da Seymour e colleghi, che hanno analizzato 148.907 accessi con sospetta infezione in 12 ospedali della Pennsylvania e confermato i risultati in 4 set di dati esterni. Sepsis-3 sottolinea inoltre che anche i pazienti con disfunzione modesta possono peggiorare ulteriormente, per cui un punteggio di 2 è un campanello d'allarme, non un tetto.

In terapia intensiva il SOFA ha mostrato una capacità discriminante migliore delle alternative. Tra 7.932 accessi in terapia intensiva con sospetta infezione nella coorte di validazione di Seymour, l'AUROC per la morte intraospedaliera era 0.74 per il SOFA contro 0.66 per il qSOFA e 0.64 per la SIRS. Raith e colleghi lo hanno confermato nel 2017 in 184.875 pazienti di 182 terapie intensive australiane e neozelandesi: un aumento del SOFA di 2 o più aveva un AUROC di 0.753, contro 0.607 per il qSOFA e 0.589 per la SIRS.

Dove si collocano shock settico e qSOFA rispetto al SOFA

Nel modello di Sepsis-3, shock settico e qSOFA si trovano ai due lati dell'aumento del SOFA. Lo shock settico è un sottogruppo della sepsi in cui le alterazioni circolatorie e cellulari o metaboliche sono abbastanza profonde da aumentare sostanzialmente la mortalità. I suoi criteri clinici sono la sepsi più la necessità di vasopressori per mantenere la pressione arteriosa media a 65 mmHg o più e un lattato sierico sopra 2 mmol/L nonostante un'adeguata rianimazione volemica; con questi criteri la mortalità ospedaliera supera il 40%. Il qSOFA viene prima dell'aumento del SOFA: un punto ciascuno per frequenza respiratoria di 22 al minuto o più, alterazione dello stato mentale e pressione sistolica di 100 mmHg o meno, usato fuori dalla terapia intensiva per stimolare la ricerca di una disfunzione d'organo. Sepsis-3 afferma che né il qSOFA né il SOFA sono pensati come definizione autonoma di sepsi e che non soddisfare 2 o più criteri qSOFA o SOFA non deve ritardare la ricerca o il trattamento dell'infezione.

Per lo screening al letto del paziente usa il calcolatore qSOFA; per il confronto con i criteri precedenti, vedi qSOFA vs SIRS.

Esempi pratici: applicare la regola dei 2 punti

Tre pazienti mostrano come sia l'aumento del SOFA, e non il solo totale, a stabilire se i criteri Sepsis-3 sono soddisfatti. Una donna di 58 anni precedentemente sana con polmonite ha una PaO2 di 68 mmHg con ossigeno al 40% senza ventilazione, un rapporto PaO2/FiO2 di 170 che vale 2 punti perché i rapporti sotto 200 valgono 3 o 4 solo con supporto respiratorio. Ha una Glasgow Coma Scale di 14, che vale 1 punto, e piastrine, bilirubina, creatinina e pressione arteriosa normali. Il suo totale è 3, il basale presunto è 0 e l'aumento di 3 soddisfa il criterio. Un uomo di 70 anni con malattia renale cronica nota ha una creatinina stabile di 2.4 mg/dL, per cui il suo basale è 2. Con un'infezione urinaria la creatinina è 2.8 mg/dL, sempre 2 punti, e le piastrine sono 130, che aggiungono 1. Il suo totale di 3 è un aumento di solo 1, sotto il criterio.

Un giorno dopo, le piastrine dello stesso uomo scendono a 95 (2 punti) e la pressione arteriosa media a 66 mmHg (1 punto). Il suo totale è ora 5 e l'aumento è 3, quindi soddisfa il criterio. Inserisci ciascun paziente nel calcolatore del punteggio SOFA, con il basale impostato a 0 o 2, per ottenere gli stessi risultati.