La escala SOFA en Sepsis-3: cómo un aumento de 2 puntos define la sepsis

Qué dice Sepsis-3 sobre la escala SOFA

Sepsis-3, las Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock publicadas por Singer y sus colaboradores en JAMA en febrero de 2016, define la sepsis como una disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una respuesta desregulada del huésped a la infección. Para llevar esa definición a la práctica, el grupo de trabajo de 19 miembros eligió la escala SOFA. El recuadro 3 del artículo afirma que la disfunción orgánica puede identificarse como un cambio agudo en la puntuación SOFA total de 2 puntos o más como consecuencia de la infección. El grupo eligió la SOFA en lugar del Logistic Organ Dysfunction System, que predecía de forma parecida en la UCI, porque la SOFA es más conocida y más sencilla. La escala procede de Vincent y sus colaboradores en 1996, con el nombre original de Sepsis-related Organ Failure Assessment, y gradúa seis sistemas orgánicos de 0 a 4 puntos cada uno. Sepsis-3 también eliminó el término sepsis grave por redundante, de modo que la definición tiene ahora dos escalones: la sepsis y, dentro de ella, el shock séptico.

Por qué se asume que la SOFA basal es 0

La regla del basal de Sepsis-3 existe porque la mayoría de los pacientes no tienen registrada una puntuación SOFA de antes de enfermar. El artículo establece que la puntuación SOFA basal debe asumirse como cero salvo que se sepa que el paciente tenía una disfunción orgánica previa (aguda o crónica) antes del inicio de la infección. En un paciente previamente sano, el total actual y el aumento son, por tanto, el mismo número, y cualquier total de 2 o más cumple el criterio. La regla cambia la respuesta en pacientes con enfermedades crónicas. Alguien con enfermedad renal crónica y una creatinina estable de 2.4 mg/dL ya suma 2 puntos renales, así que un total de 3 durante una infección supone un aumento de solo 1. Asumir un basal de 0 en ese paciente etiquetaría como nueva una disfunción crónica. La redacción del artículo también abarca problemas agudos iniciados antes de la infección, como una lesión renal aguda ya presente a la llegada, que también forman parte del basal.

La calculadora de la escala SOFA tiene un campo de basal que por defecto vale 0, para que puedas introducir un basal conocido y ver directamente el aumento.

Qué supone un aumento de 2 puntos en la SOFA para la mortalidad

Sepsis-3 vincula el umbral de 2 puntos de la SOFA con la muerte en el hospital, y da las cifras con claridad. Una puntuación SOFA de 2 o más refleja un riesgo global de mortalidad de aproximadamente el 10% en una población hospitalaria general con sospecha de infección, y las recomendaciones del artículo describen ese aumento como asociado a una mortalidad hospitalaria superior al 10%. El grupo de trabajo lo comparó con la mortalidad global del 8.1% del infarto de miocardio con elevación del segmento ST, una enfermedad que se considera ampliamente potencialmente mortal. Según el riesgo basal del paciente, una puntuación SOFA de 2 o más identificó un riesgo de morir de 2 a 25 veces mayor que una puntuación inferior a 2. Estas cifras proceden de Seymour y sus colaboradores, que analizaron 148,907 episodios con sospecha de infección en 12 hospitales de Pensilvania y confirmaron los resultados en 4 bases de datos externas. Sepsis-3 subraya además que incluso los pacientes con una disfunción modesta pueden empeorar, por lo que una puntuación de 2 es una señal de alarma, no un techo.

En la UCI, la SOFA discriminó mejor que las alternativas. Entre 7,932 episodios de UCI con sospecha de infección de la cohorte de validación de Seymour, el AUROC para la muerte hospitalaria fue de 0.74 para la SOFA frente a 0.66 para la qSOFA y 0.64 para el SIRS. Raith y sus colaboradores lo confirmaron en 2017 en 184,875 pacientes de 182 UCI de Australia y Nueva Zelanda: un aumento de la SOFA de 2 o más tuvo un AUROC de 0.753, frente a 0.607 para la qSOFA y 0.589 para el SIRS.

Dónde encajan el shock séptico y la qSOFA en torno a la SOFA

En el modelo de Sepsis-3, el shock séptico y la qSOFA se sitúan a cada lado del aumento de la SOFA. El shock séptico es un subgrupo de la sepsis en el que las alteraciones circulatorias y celulares o metabólicas son lo bastante profundas como para aumentar sustancialmente la mortalidad. Sus criterios clínicos son sepsis más la necesidad de vasopresores para mantener una presión arterial media de 65 mmHg o más y un lactato sérico superior a 2 mmol/L pese a una reanimación con líquidos adecuada; con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40%. La qSOFA va antes del aumento de la SOFA: un punto por una frecuencia respiratoria de 22 por minuto o más, otro por alteración del estado mental y otro por una presión sistólica de 100 mmHg o menos, y se usa fuera de la UCI para impulsar la búsqueda de disfunción orgánica. Sepsis-3 afirma que ni la qSOFA ni la SOFA pretenden ser por sí solas una definición de sepsis, y que no cumplir 2 o más criterios de qSOFA o SOFA no debe retrasar el estudio ni el tratamiento de la infección.

Para el cribado a pie de cama, usa la calculadora qSOFA; para ver cómo se compara con los criterios anteriores, consulta qSOFA frente a SIRS.

Ejemplos prácticos: cómo aplicar la regla de 2 puntos

Tres pacientes muestran cómo el aumento de la SOFA, y no solo el total, decide si se cumplen los criterios de Sepsis-3. Una mujer de 58 años, previamente sana, con neumonía tiene una PaO2 de 68 mmHg con oxígeno al 40% sin ventilación, un cociente PaO2/FiO2 de 170 que suma 2 puntos, porque los cocientes inferiores a 200 puntúan 3 o 4 solo con soporte respiratorio. Tiene una escala de coma de Glasgow de 14, que suma 1 punto, y plaquetas, bilirrubina, creatinina y presión arterial normales. Su total es 3, su basal asumido es 0 y el aumento de 3 cumple el criterio. Un hombre de 70 años con enfermedad renal crónica conocida tiene una creatinina estable de 2.4 mg/dL, por lo que su basal es 2. Con una infección urinaria, su creatinina es de 2.8 mg/dL, todavía 2 puntos, y sus plaquetas son 130, que suman 1. Su total de 3 supone un aumento de solo 1, por debajo del criterio.

Un día después, las plaquetas del mismo hombre bajan a 95 (2 puntos) y su presión arterial media a 66 mmHg (1 punto). Su total es ahora 5 y el aumento es 3, así que cumple el criterio. Introduce cada paciente en la calculadora de la escala SOFA, con el basal en 0 o en 2, para ver los mismos resultados.