درجة SOFA في Sepsis-3: كيف يعرّف ارتفاع النقطتين الإنتان

ما يقوله Sepsis-3 عن درجة SOFA

يعرّف Sepsis-3، أي التعريفات الإجماعية الدولية الثالثة للإنتان والصدمة الإنتانية التي نشرها Singer وزملاؤه في JAMA في فبراير 2016، الإنتانَ بأنه خلل مهدِّد للحياة في وظائف الأعضاء ناجم عن استجابة مضيف مختلّة التنظيم للعدوى. ولتطبيق هذا التعريف عمليًا، اختارت فرقة العمل المؤلفة من 19 عضوًا درجة SOFA. ينص الإطار 3 في الورقة على أنه يمكن تحديد خلل وظائف الأعضاء بأنه تغيّر حاد في مجموع درجة SOFA بمقدار نقطتين أو أكثر نتيجةً للعدوى. وفضّلت فرقة العمل SOFA على نظام Logistic Organ Dysfunction System، الذي كانت قدرته التنبؤية مماثلة تقريبًا في العناية المركزة، لأن SOFA أكثر شهرة وأبسط. أما الدرجة نفسها فتعود إلى Vincent وزملائه عام 1996، وكان اسمها الأصلي تقييم فشل الأعضاء المرتبط بالإنتان (Sepsis-related Organ Failure Assessment)، وهي تصنّف ستة أجهزة عضوية من 0 إلى 4 نقاط لكلٍّ منها. كما ألغى Sepsis-3 مصطلح الإنتان الشديد لكونه زائدًا عن الحاجة، فصار للتعريف الآن مرحلتان: الإنتان، والصدمة الإنتانية ضمنه.

لماذا يُفترض أن درجة SOFA الأساسية تساوي 0

وُجدت قاعدة خط الأساس في Sepsis-3 لأن معظم المرضى ليس لديهم درجة SOFA مسجّلة من قبل مرضهم. تنص الورقة على أنه ينبغي افتراض أن درجة SOFA الأساسية تساوي صفرًا ما لم يكن معروفًا أن لدى المريض خللًا سابقًا (حادًا أو مزمنًا) في وظائف الأعضاء قبل بدء العدوى. لذا يكون المجموع الحالي والارتفاع الرقم نفسه لدى مريض كان سليمًا من قبل، وأي مجموع يبلغ 2 أو أكثر يستوفي المعيار. لكن القاعدة تغيّر النتيجة لدى مرضى الأمراض المزمنة. فمن لديه مرض كلوي مزمن مع كرياتينين مستقر عند 2.4 mg/dL يسجّل أصلًا نقطتين كلويتين، لذا فإن مجموع 3 أثناء العدوى يعني ارتفاعًا بنقطة واحدة فقط. وافتراض خط أساس 0 لدى هذا المريض سيصنّف الخلل المزمن على أنه جديد. كما تشمل صياغة الورقة المشكلات الحادة التي بدأت قبل العدوى، مثل إصابة الكلى الحادة الموجودة أصلًا عند الوصول، وهذه أيضًا تُدرج في خط الأساس.

تتضمّن حاسبة درجة SOFA حقلًا لخط الأساس قيمته الافتراضية 0، فيمكنك إدخال خط أساس معروف ورؤية الارتفاع مباشرةً.

ما يعنيه ارتفاع SOFA بنقطتين بالنسبة للوفيات

يربط Sepsis-3 عتبة النقطتين في SOFA بالوفاة داخل المستشفى، ويذكر الأرقام بوضوح. تعكس درجة SOFA البالغة 2 أو أكثر خطر وفاة إجماليًا يبلغ نحو 10% لدى عموم مرضى المستشفى المشتبه بإصابتهم بعدوى، وتصف توصيات الورقة هذا الارتفاع بأنه مرتبط بوفيات داخل المستشفى تتجاوز 10%. وقارنت فرقة العمل ذلك بالوفيات الإجمالية البالغة 8.1% في احتشاء عضلة القلب مع ارتفاع المقطع ST، وهي حالة يُعدّ تهديدها للحياة أمرًا مسلّمًا به على نطاق واسع. وبحسب الخطر الأساسي للمريض، حدّدت درجة SOFA البالغة 2 أو أكثر خطر وفاة أعلى بمقدار 2 إلى 25 ضعفًا مقارنةً بدرجة أقل من 2. وتأتي هذه الأرقام من Seymour وزملائه، الذين حلّلوا 148,907 زيارات مع عدوى مشتبه بها في 12 مستشفى في بنسلفانيا وأكّدوا النتائج في 4 مجموعات بيانات خارجية. ويشدّد Sepsis-3 أيضًا على أن المرضى ذوي الخلل المتوسط قد تتدهور حالتهم أكثر، لذا فالدرجة 2 إنذار وليست سقفًا.

في العناية المركزة، كانت قدرة SOFA التمييزية أفضل من البدائل. فمن بين 7,932 زيارة في العناية المركزة مع عدوى مشتبه بها في مجموعة التحقق لدى Seymour، بلغت قيمة AUROC للوفاة داخل المستشفى 0.74 لـ SOFA مقابل 0.66 لـ qSOFA و0.64 لـ SIRS. وأكّد Raith وزملاؤه ذلك عام 2017 لدى 184,875 مريضًا في 182 وحدة عناية مركزة في أستراليا ونيوزيلندا: إذ بلغت قيمة AUROC لارتفاع SOFA بمقدار نقطتين أو أكثر 0.753، مقابل 0.607 لـ qSOFA و0.589 لـ SIRS.

موقع الصدمة الإنتانية وqSOFA بالنسبة إلى SOFA

تقع الصدمة الإنتانية وqSOFA على جانبي ارتفاع SOFA في نموذج Sepsis-3. فالصدمة الإنتانية فئة فرعية من الإنتان تكون فيها اضطرابات الدوران والاضطرابات الخلوية أو الاستقلابية عميقة بما يكفي لزيادة الوفيات زيادةً كبيرة. ومعاييرها السريرية هي الإنتان مع الحاجة إلى رافعات الضغط للحفاظ على متوسط الضغط الشرياني عند 65 mmHg أو أكثر، ولاكتات مصلي أعلى من 2 mmol/L رغم الإنعاش الكافي بالسوائل، ومع هذه المعايير تتجاوز الوفيات في المستشفى 40%. أما qSOFA فيأتي قبل ارتفاع SOFA: نقطة واحدة لكلٍّ من معدّل تنفس 22 في الدقيقة أو أكثر، وتغيّر الحالة الذهنية، وضغط انقباضي 100 mmHg أو أقل، ويُستخدم خارج العناية المركزة للحثّ على البحث عن خلل في وظائف الأعضاء. وينص Sepsis-3 على أن أيًّا من qSOFA وSOFA ليس مقصودًا ليكون تعريفًا قائمًا بذاته للإنتان، وأن عدم استيفاء معيارين أو أكثر من معايير qSOFA أو SOFA لا ينبغي أن يؤخّر استقصاء العدوى أو علاجها.

للتحرّي عند سرير المريض، استخدم حاسبة qSOFA؛ ولمقارنتها بالمعايير الأقدم، راجع qSOFA مقابل SIRS.

أمثلة تطبيقية: تطبيق قاعدة النقطتين

يُظهر ثلاثة مرضى كيف أن ارتفاع SOFA، لا المجموع وحده، هو ما يحدّد استيفاء معايير Sepsis-3. مريضة تبلغ 58 عامًا كانت سليمة من قبل ولديها التهاب رئوي، وقيمة PaO2 لديها 68 mmHg على أكسجين بنسبة 40% دون تهوية، أي نسبة PaO2/FiO2 تبلغ 170 تُمنح نقطتين لأن النسب الأقل من 200 لا تُمنح 3 أو 4 نقاط إلا مع دعم تنفسي. ودرجتها على مقياس غلاسكو للغيبوبة 14 فتُمنح نقطة واحدة، والصفائح الدموية والبيليروبين والكرياتينين وضغط الدم طبيعية. مجموعها 3، وخط أساسها المفترض 0، والارتفاع بمقدار 3 يستوفي المعيار. ورجل يبلغ 70 عامًا لديه مرض كلوي مزمن معروف مع كرياتينين مستقر عند 2.4 mg/dL، لذا فخط أساسه 2. ومع عدوى بولية يبلغ الكرياتينين لديه 2.8 mg/dL، أي ما زال نقطتين، والصفائح الدموية 130 فتضيف نقطة واحدة. مجموعه 3 يعني ارتفاعًا بنقطة واحدة فقط، أي دون المعيار.

بعد يوم، تنخفض الصفائح الدموية لدى الرجل نفسه إلى 95 (نقطتان) ومتوسط ضغطه الشرياني إلى 66 mmHg (نقطة واحدة). صار مجموعه الآن 5 والارتفاع 3، فهو يستوفي المعيار. أدخل كل مريض في حاسبة درجة SOFA، مع ضبط خط الأساس على 0 أو 2، لترى النتائج نفسها.