Escore SOFA no Sepsis-3: como um aumento de 2 pontos define sepse

O que o Sepsis-3 diz sobre o escore SOFA

O Sepsis-3, as Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock publicadas por Singer e colaboradores na JAMA em fevereiro de 2016, define sepse como disfunção orgânica com risco de vida causada por uma resposta desregulada do hospedeiro à infecção. Para pôr essa definição em prática, a força-tarefa de 19 membros escolheu o escore SOFA. O Quadro 3 do artigo afirma que a disfunção orgânica pode ser identificada como uma variação aguda do escore SOFA total de 2 pontos ou mais decorrente da infecção. A força-tarefa preferiu o SOFA ao Logistic Organ Dysfunction System, que tinha desempenho preditivo semelhante na UTI, porque o SOFA é mais conhecido e mais simples. O escore em si vem de Vincent e colaboradores, em 1996, originalmente chamado Sepsis-related Organ Failure Assessment, e gradua seis sistemas orgânicos de 0 a 4 pontos cada. O Sepsis-3 também abandonou o termo sepse grave por ser redundante, de modo que a definição agora tem dois degraus: sepse e, dentro dela, choque séptico.

Por que o escore SOFA basal é considerado 0

A regra do basal do Sepsis-3 existe porque a maioria dos pacientes não tem um escore SOFA registrado de antes de adoecer. O artigo afirma que o escore SOFA basal deve ser considerado zero, a menos que se saiba que o paciente tem disfunção orgânica preexistente (aguda ou crônica) antes do início da infecção. Em um paciente previamente hígido, o total atual e o aumento são, portanto, o mesmo número, e qualquer total de 2 ou mais atende ao critério. A regra muda a resposta em pacientes com doença crônica. Alguém com doença renal crônica e creatinina estável de 2.4 mg/dL já pontua 2 no renal, então um total de 3 durante uma infecção é um aumento de apenas 1. Considerar o basal 0 nesse paciente rotularia uma disfunção crônica como nova. O texto do artigo também abrange problemas agudos que começaram antes da infecção, como uma lesão renal aguda já presente na chegada, que também entram no basal.

A calculadora do escore SOFA tem um campo de basal que vem com 0 por padrão, para que você informe um basal conhecido e veja o aumento diretamente.

O que um aumento de 2 pontos no SOFA significa para a mortalidade

O Sepsis-3 vincula o limiar de 2 pontos do SOFA à morte hospitalar e apresenta os números com clareza. Um escore SOFA de 2 ou mais reflete um risco global de mortalidade de aproximadamente 10% em uma população hospitalar geral com suspeita de infecção, e as recomendações do artigo descrevem esse aumento como associado a uma mortalidade hospitalar acima de 10%. A força-tarefa comparou isso com a mortalidade global de 8.1% do infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST, uma condição amplamente considerada de risco de vida. Dependendo do risco basal do paciente, um escore SOFA de 2 ou mais identificou um risco de morte de 2 a 25 vezes maior do que um escore abaixo de 2. Esses números vêm de Seymour e colaboradores, que analisaram 148.907 atendimentos com suspeita de infecção em 12 hospitais da Pensilvânia e confirmaram os achados em 4 bases de dados externas. O Sepsis-3 também ressalta que mesmo pacientes com disfunção discreta podem piorar ainda mais, então um escore de 2 é um alerta, não um teto.

Na UTI, o SOFA discriminou melhor que as alternativas. Entre 7.932 atendimentos de UTI com suspeita de infecção na coorte de validação de Seymour, a AUROC para morte hospitalar foi de 0.74 para o SOFA, contra 0.66 para o qSOFA e 0.64 para a SIRS. Raith e colaboradores confirmaram isso em 184.875 pacientes de 182 UTIs da Austrália e da Nova Zelândia em 2017: um aumento do SOFA de 2 ou mais teve AUROC de 0.753, contra 0.607 para o qSOFA e 0.589 para a SIRS.

Onde o choque séptico e o qSOFA se encaixam em torno do SOFA

No modelo do Sepsis-3, o choque séptico e o qSOFA ficam um de cada lado do aumento do SOFA. O choque séptico é um subgrupo da sepse em que as alterações circulatórias e celulares ou metabólicas são intensas o bastante para aumentar substancialmente a mortalidade. Seus critérios clínicos são sepse mais necessidade de vasopressor para manter a pressão arterial média em 65 mmHg ou mais e lactato sérico acima de 2 mmol/L apesar de ressuscitação volêmica adequada, e com esses critérios a mortalidade hospitalar passa de 40%. O qSOFA vem antes do aumento do SOFA: um ponto para cada um de frequência respiratória de 22 por minuto ou mais, alteração do estado mental e pressão sistólica de 100 mmHg ou menos, usado fora da UTI para motivar a busca de disfunção orgânica. O Sepsis-3 afirma que nem o qSOFA nem o SOFA foram concebidos como definição isolada de sepse e que não atender a 2 ou mais critérios do qSOFA ou do SOFA não deve atrasar a investigação nem o tratamento da infecção.

Para a triagem à beira do leito, use a calculadora do qSOFA; para a comparação com os critérios mais antigos, veja qSOFA vs SIRS.

Exemplos práticos: aplicando a regra dos 2 pontos

Três pacientes mostram como o aumento do SOFA, e não apenas o total, decide se os critérios do Sepsis-3 são atendidos. Uma mulher de 58 anos previamente hígida com pneumonia tem PaO2 de 68 mmHg com oxigênio a 40% sem ventilação, uma relação PaO2/FiO2 de 170 que pontua 2, porque relações abaixo de 200 só pontuam 3 ou 4 com suporte ventilatório. Ela tem Escala de Coma de Glasgow de 14, que vale 1 ponto, e plaquetas, bilirrubina, creatinina e pressão arterial normais. Seu total é 3, o basal considerado é 0, e o aumento de 3 atende ao critério. Um homem de 70 anos com doença renal crônica conhecida tem creatinina estável de 2.4 mg/dL, então seu basal é 2. Com uma infecção urinária, sua creatinina é de 2.8 mg/dL, ainda 2 pontos, e suas plaquetas são 130, o que acrescenta 1. Seu total de 3 é um aumento de apenas 1, abaixo do critério.

Um dia depois, as plaquetas do mesmo homem caem para 95 (2 pontos) e a pressão arterial média para 66 mmHg (1 ponto). Seu total agora é 5 e o aumento é 3, então ele atende ao critério. Informe cada paciente na calculadora do escore SOFA, com o basal em 0 ou 2, para ver os mesmos resultados.