Score SOFA dans Sepsis-3 : comment une hausse de 2 points définit le sepsis

Ce que dit Sepsis-3 sur le score SOFA

Sepsis-3, la troisième conférence de consensus international sur les définitions du sepsis et du choc septique, publiée par Singer et ses collègues dans le JAMA en février 2016, définit le sepsis comme une dysfonction d’organe mettant en jeu le pronostic vital, causée par une réponse dérégulée de l’hôte à une infection. Pour rendre cette définition opérationnelle, le groupe de travail de 19 membres a choisi le score SOFA. L’encadré 3 de l’article indique que la dysfonction d’organe peut être identifiée comme une variation aiguë du score SOFA total de 2 points ou plus consécutive à l’infection. Le groupe de travail a préféré le SOFA au Logistic Organ Dysfunction System, dont la valeur prédictive était à peu près équivalente en soins intensifs, parce que le SOFA est plus connu et plus simple. Le score lui-même provient de Vincent et ses collègues en 1996, sous le nom initial de Sepsis-related Organ Failure Assessment, et cote six systèmes d’organes de 0 à 4 points chacun. Sepsis-3 a aussi abandonné le terme de sepsis sévère, jugé redondant : la définition comporte désormais deux niveaux, le sepsis et, en son sein, le choc septique.

Pourquoi le SOFA de base est supposé égal à 0

La règle de l’état de base de Sepsis-3 existe parce que la plupart des patients n’ont aucun score SOFA enregistré avant leur maladie. L’article indique que le score SOFA de base doit être supposé égal à zéro, sauf si le patient est connu pour avoir une dysfonction d’organe préexistante (aiguë ou chronique) avant le début de l’infection. Chez un patient auparavant en bonne santé, le total actuel et la hausse sont donc le même chiffre, et tout total de 2 ou plus remplit le critère. La règle change la réponse chez les patients atteints de maladie chronique. Une personne atteinte de maladie rénale chronique avec une créatinine stable à 2.4 mg/dL a déjà 2 points rénaux : un total de 3 pendant une infection ne représente donc qu’une hausse de 1. Supposer un état de base de 0 chez ce patient reviendrait à qualifier de nouvelle une dysfonction chronique. La formulation de l’article couvre aussi les problèmes aigus apparus avant l’infection, comme une insuffisance rénale aiguë déjà présente à l’arrivée, qui font eux aussi partie de l’état de base.

Le calculateur du score SOFA comporte un champ d’état de base réglé par défaut sur 0 : vous pouvez saisir un état de base connu et voir directement la hausse.

Ce que signifie une hausse de 2 points du SOFA pour la mortalité

Sepsis-3 relie le seuil de 2 points du SOFA au décès à l’hôpital, et donne clairement les chiffres. Un score SOFA de 2 ou plus reflète un risque de mortalité global d’environ 10 % dans une population hospitalière générale avec suspicion d’infection, et les recommandations de l’article décrivent cette hausse comme associée à une mortalité hospitalière supérieure à 10 %. Le groupe de travail l’a comparée à la mortalité globale de 8.1 % de l’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST, une affection unanimement considérée comme potentiellement mortelle. Selon le risque de base du patient, un score SOFA de 2 ou plus identifiait un risque de décès 2 à 25 fois plus élevé qu’un score inférieur à 2. Ces chiffres proviennent de Seymour et ses collègues, qui ont analysé 148 907 séjours avec suspicion d’infection dans 12 hôpitaux de Pennsylvanie et ont confirmé leurs résultats dans 4 jeux de données externes. Sepsis-3 souligne aussi que même les patients présentant une dysfonction modeste peuvent se dégrader davantage : un score de 2 est donc un avertissement, pas un plafond.

En soins intensifs, le SOFA discriminait mieux que les autres outils. Parmi les 7 932 séjours en soins intensifs avec suspicion d’infection de la cohorte de validation de Seymour, l’AUROC pour le décès hospitalier était de 0.74 pour le SOFA, contre 0.66 pour le qSOFA et 0.64 pour le SIRS. Raith et ses collègues l’ont confirmé en 2017 chez 184 875 patients de 182 unités de soins intensifs d’Australie et de Nouvelle-Zélande : une hausse du SOFA de 2 points ou plus avait une AUROC de 0.753, contre 0.607 pour le qSOFA et 0.589 pour le SIRS.

La place du choc septique et du qSOFA par rapport au SOFA

Dans le modèle de Sepsis-3, le choc septique et le qSOFA se situent de part et d’autre de la hausse du SOFA. Le choc septique est un sous-groupe du sepsis dans lequel les anomalies circulatoires et cellulaires ou métaboliques sont suffisamment profondes pour augmenter nettement la mortalité. Ses critères cliniques sont un sepsis associé à un besoin de vasopresseurs pour maintenir la pression artérielle moyenne à 65 mmHg ou plus et un lactate sérique supérieur à 2 mmol/L malgré un remplissage vasculaire adéquat ; avec ces critères, la mortalité hospitalière dépasse 40 %. Le qSOFA intervient avant la hausse du SOFA : un point chacun pour une fréquence respiratoire de 22 par minute ou plus, une altération de l’état mental et une pression systolique de 100 mmHg ou moins, utilisé hors des soins intensifs pour inciter à rechercher une dysfonction d’organe. Sepsis-3 indique que ni le qSOFA ni le SOFA ne sont destinés à constituer à eux seuls une définition du sepsis, et que l’absence de 2 critères qSOFA ou SOFA ou plus ne doit pas retarder l’exploration ni le traitement d’une infection.

Pour le dépistage au lit du patient, utilisez le calculateur qSOFA ; pour sa comparaison avec les anciens critères, voir qSOFA ou SIRS.

Cas cliniques : appliquer la règle des 2 points

Trois patients montrent que c’est la hausse du SOFA, et non le total seul, qui détermine si les critères de Sepsis-3 sont remplis. Une femme de 58 ans auparavant en bonne santé, atteinte de pneumonie, a une PaO2 de 68 mmHg sous 40 % d’oxygène sans ventilation, soit un rapport PaO2/FiO2 de 170 qui vaut 2 points, car un rapport inférieur à 200 ne vaut 3 ou 4 points qu’avec une assistance respiratoire. Son score de Glasgow est de 14, soit 1 point, et ses plaquettes, sa bilirubine, sa créatinine et sa pression artérielle sont normales. Son total est de 3, son état de base supposé est de 0, et la hausse de 3 remplit le critère. Un homme de 70 ans atteint d’une maladie rénale chronique connue a une créatinine stable à 2.4 mg/dL : son état de base est donc de 2. Lors d’une infection urinaire, sa créatinine est de 2.8 mg/dL, toujours 2 points, et ses plaquettes sont à 130, ce qui ajoute 1 point. Son total de 3 ne représente qu’une hausse de 1, sous le critère.

Le lendemain, les plaquettes du même patient tombent à 95 (2 points) et sa pression artérielle moyenne à 66 mmHg (1 point). Son total est désormais de 5 et la hausse de 3 : il remplit le critère. Saisissez chaque patient dans le calculateur du score SOFA, avec un état de base réglé sur 0 ou 2, pour obtenir les mêmes résultats.