Sepsis-3におけるSOFAスコア：2点の上昇が敗血症を定義するしくみ

SOFAスコアについてSepsis-3が述べていること

Singerらが2016年2月にJAMAに発表した敗血症および敗血症性ショックの第3版国際コンセンサス定義（Sepsis-3）は、敗血症を、感染症に対する宿主反応の調節不全によって引き起こされる生命を脅かす臓器障害と定義しています。この定義を実践に移すため、19人のメンバーからなるタスクフォースはSOFAスコアを選びました。論文のBox 3では、臓器障害は、感染症に起因するSOFA合計スコアの2点以上の急性変化として特定できるとしています。タスクフォースは、ICUでほぼ同等の予測能を示したLogistic Organ Dysfunction SystemよりもSOFAを選びました。SOFAのほうがよく知られており、より単純だからです。スコア自体は1996年のVincentらによるもので、当初はSepsis-related Organ Failure Assessmentと呼ばれ、6つの臓器系をそれぞれ0〜4点で評価します。Sepsis-3はまた、重症敗血症（severe sepsis）という用語を冗長として廃止したため、現在の定義は敗血症と、その中に含まれる敗血症性ショックの2段階になっています。

ベースラインSOFAスコアが0と仮定される理由

Sepsis-3のベースラインのルールがあるのは、ほとんどの患者には発症前のSOFAスコアの記録がないためです。論文では、感染症の発症前に既存の（急性または慢性の）臓器障害があることがわかっている場合を除き、ベースラインSOFAスコアは0と仮定すべきだとしています。したがって、もともと健康な患者では現在の合計と上昇幅は同じ数値になり、合計2点以上であれば基準を満たします。慢性疾患のある患者では、このルールによって判断が変わります。慢性腎臓病があり、クレアチニンが2.4 mg/dLで安定している人は、すでに腎で2点となるため、感染中の合計3点は上昇幅1点にすぎません。この患者でベースラインを0とすると、慢性の機能障害を新たなものとみなしてしまいます。論文の表現は、来院時にすでにあった急性腎障害など、感染前に始まった急性の問題もカバーしており、これらもベースラインに含めます。

SOFAスコア計算ツールには初期値が0のベースライン欄があるため、既知のベースラインを入力して上昇幅を直接確認できます。

SOFAの2点上昇が死亡率について意味すること

Sepsis-3はSOFAの2点の閾値を院内死亡と結びつけ、その数値を明確に示しています。感染症が疑われる一般病院の患者集団では、SOFAスコア2点以上は全体で約10%の死亡リスクを反映し、論文の推奨では、その上昇は10%を超える院内死亡率と関連すると述べています。タスクフォースはこれを、生命を脅かすと広く考えられているST上昇型心筋梗塞の全体死亡率8.1%と比較しました。患者のベースラインのリスクによって、SOFAスコア2点以上では2点未満と比べて死亡リスクが2〜25倍高くなりました。これらの数値は、ペンシルベニア州の12病院で感染症が疑われた148,907件の受診を解析し、4つの外部データセットで所見を確認したSeymourらによるものです。Sepsis-3はまた、軽度の機能障害しかない患者でもさらに悪化しうることを強調しており、2点は上限ではなく警告です。

ICUでは、SOFAは他の指標より識別能が優れていました。Seymourの検証コホートで感染症が疑われた7,932件のICU受診では、院内死亡に対するAUROCはSOFAが0.74、qSOFAが0.66、SIRSが0.64でした。Raithらは2017年、オーストラリアとニュージーランドの182のICUの184,875例でこれを確認しました。SOFAの2点以上の上昇のAUROCは0.753で、qSOFAは0.607、SIRSは0.589でした。

敗血症性ショックとqSOFAはSOFAとどう関係するか

Sepsis-3のモデルでは、敗血症性ショックとqSOFAはSOFAの上昇の前後に位置します。敗血症性ショックは、循環および細胞・代謝の異常が死亡率を大きく高めるほど重度である敗血症のサブセットです。その臨床基準は、敗血症に加えて、十分な輸液蘇生にもかかわらず平均動脈圧を65 mmHg以上に保つために血管収縮薬が必要で、血清乳酸値が2 mmol/Lを超えることであり、この基準では院内死亡率は40%を超えます。qSOFAはSOFAの上昇より前に来るもので、呼吸数22回/分以上、意識の変容、収縮期血圧100 mmHg以下にそれぞれ1点を付け、ICU外で臓器障害を探すきっかけとして使われます。Sepsis-3は、qSOFAもSOFAも単独で敗血症を定義することを意図したものではなく、qSOFAやSOFAの基準を2点以上満たさないことを理由に、感染症の検査や治療を遅らせるべきではないとしています。

ベッドサイドでのスクリーニングにはqSOFA計算ツールを使ってください。従来の基準との比較についてはqSOFA vs SIRSをご覧ください。

計算例：2点ルールの当てはめ方

3人の患者で、合計点だけでなくSOFAの上昇幅がSepsis-3の基準を満たすかどうかを決めることを示します。もともと健康な58歳の肺炎の女性は、人工呼吸なしで酸素40%投与下のPaO2が68 mmHgで、PaO2/FiO2比は170です。比が200未満で3点または4点になるのは呼吸補助がある場合のみなので、2点となります。グラスゴー・コーマ・スケールは14で1点、血小板数、ビリルビン、クレアチニン、血圧は正常です。合計は3点、仮定されるベースラインは0で、3点の上昇は基準を満たします。慢性腎臓病が知られている70歳の男性は、クレアチニンが2.4 mg/dLで安定しているため、ベースラインは2です。尿路感染症でクレアチニンは2.8 mg/dLとなりましたがまだ2点で、血小板数は130で1点が加わります。合計3点は上昇幅1点にすぎず、基準を下回ります。

翌日、同じ男性の血小板数は95（2点）に、平均動脈圧は66 mmHg（1点）に低下しました。合計は5点となり上昇幅は3点なので、基準を満たします。ベースラインを0または2に設定して各患者をSOFAスコア計算ツールに入力すると、同じ結果が得られます。