Escore de Wells: interpretação na embolia pulmonar

O que significa um escore de Wells?

O escore de Wells para TEP é uma probabilidade pré-teste: estima a chance de embolia pulmonar em um paciente com suspeita de TEP, antes de qualquer resultado de D-dímero ou de imagem. Wells e colaboradores derivaram a regra na Thrombosis and Haemostasis em 2000, analisando 40 variáveis clínicas em 80% de uma coorte prospectiva sorteados ao acaso, e depois a testaram nos 20% restantes. Sete itens permaneceram: sinais clínicos de trombose venosa profunda (TVP) 3 pontos, nenhum diagnóstico alternativo tão provável quanto TEP 3, frequência cardíaca acima de 100 batimentos por minuto 1.5, imobilização ou cirurgia nas 4 semanas anteriores 1.5, TVP ou TEP prévios 1.5, hemoptise 1 e neoplasia maligna 1. O total vai, portanto, de 0 a 12.5 em passos de meio ponto, embora 0.5 e 12 nunca possam ocorrer. O mesmo artigo definiu duas formas de ler o total, uma escala de três níveis e uma escala de dois níveis, então o significado de um número depende de qual escala o seu fluxograma usa.

Como a faixa moderada atravessa o ponto de corte de dois níveis, totais de 2 a 4 são probabilidade moderada e TEP improvável, enquanto 4.5 a 6 são probabilidade moderada e TEP provável. Diga qual escala você usou sempre que relatar um resultado.

Escore de Wells de três níveis: probabilidade baixa, moderada e alta

Na escala de três níveis, um escore de Wells abaixo de 2 significa probabilidade clínica baixa de TEP, de 2 a 6 significa probabilidade moderada e acima de 6 significa probabilidade alta. Wells e colaboradores testaram essa escala de forma prospectiva no Annals of Internal Medicine em 2001, em 930 pacientes consecutivos com suspeita de TEP nos prontos-socorros de quatro hospitais terciários canadenses. A probabilidade pré-teste foi baixa em 527 pacientes, moderada em 339 e alta em 64, e o TEP foi encontrado em 1.3%, 16.2% e 37.5% deles, respectivamente. Uma metanálise de 2010 de Ceriani e colaboradores, com 29 estudos de regras de predição de TEP e 31.215 pacientes, agrupou a prevalência de TEP do escore de Wells de três níveis em 6% para probabilidade baixa, 23% para intermediária e 49% para alta. A diretriz de 2019 da European Society of Cardiology (ESC) dá números arredondados para escores de três níveis em geral: cerca de 10% dos pacientes com probabilidade baixa, 30% com moderada e 65% com alta acabam tendo TEP.

Os números diferem porque as populações diferem. Ceriani e colaboradores concluíram que as regras não são intercambiáveis e que a escolha da regra e da escala deve seguir a prevalência local de TEP, se os pacientes são ambulatoriais ou internados, e o ensaio de D-dímero em uso.

Escore de Wells de dois níveis: TEP improvável ou TEP provável

Na escala de dois níveis, um escore de Wells de 4 ou menos significa TEP improvável e um escore acima de 4 significa TEP provável. Wells e colaboradores definiram essa divisão no artigo de 2000 para que os pacientes com TEP improvável e D-dímero negativo tivessem TEP em menos de 2% dos casos. No conjunto de derivação, 7.8% dos pacientes com escore de 4 ou menos tinham TEP, mas só 2.2% (IC 95% 1.0% a 4.0%) dos que também tinham D-dímero SimpliRED negativo, e 1.7% no conjunto de validação; essa combinação abrangeu 46% dos pacientes do estudo. A faixa baixa da escala de três níveis com D-dímero negativo teve taxa de TEP semelhante, 1.5% no conjunto de derivação, mas abrangeu só 29% dos pacientes, e é por isso que a escala de dois níveis exclui o TEP em mais pessoas. A metanálise de Ceriani agrupou a prevalência de TEP do escore de Wells de dois níveis em 8% para TEP improvável e 34% para TEP provável, e a diretriz de 2019 da ESC espera cerca de 12% e 30% para escores de dois níveis.

Qual exame vem após cada faixa do escore de Wells?

A faixa do escore de Wells decide se o D-dímero ou a imagem vem primeiro. No estudo Christopher, publicado no JAMA em 2006 por van Belle e colaboradores, 3.306 pacientes consecutivos com suspeita de TEP em 12 centros holandeses foram pontuados pela regra de Wells de dois níveis. Os pacientes com TEP improvável fizeram D-dímero, e o TEP foi considerado excluído quando ele era normal; todos os outros pacientes fizeram tomografia computadorizada (TC). TEP improvável com D-dímero normal ocorreu em 1.057 pacientes (32.0%), e dos 1.028 que ficaram sem tratamento, 5 (0.5%) tiveram tromboembolismo venoso não fatal em 3 meses. A TC mostrou TEP em 674 pacientes (20.4%). A diretriz de 2019 da ESC segue a mesma lógica: D-dímero, de preferência com um ensaio de alta sensibilidade, para pacientes com probabilidade clínica baixa ou intermediária ou TEP improvável, e angiotomografia pulmonar (angio-TC) sem D-dímero quando a probabilidade clínica é alta, porque um D-dímero normal não exclui com segurança o TEP nesse grupo.

A diretriz da ESC restringe os ensaios de D-dímero de sensibilidade moderada e os testes à beira do leito a pacientes com probabilidade baixa ou TEP improvável. Para pacientes acima de 50 anos, ela sugere um ponto de corte de D-dímero ajustado pela idade como alternativa ao fixo. No pronto-socorro, um paciente cuja probabilidade intuitiva já é baixa pode ser avaliado com a calculadora da regra PERC antes de qualquer exame de sangue. O estudo anterior de Wells 2001 usou dessa forma só a faixa baixa: dos 437 pacientes com probabilidade baixa e D-dímero negativo, 1 teve TEP em 3 meses, um valor preditivo negativo de 99.5%, e todos os outros fizeram cintilografia de ventilação-perfusão.

O que significa cada total do Wells, ponto a ponto

Como os itens do Wells valem 3, 1.5 ou 1 ponto, um escore de Wells para TEP pode ser 0, 1, 1.5, qualquer meio ponto de 2 a 11.5, ou 12.5. Totais de 0, 1 e 1.5 são probabilidade baixa e TEP improvável; uma frequência cardíaca acima de 100 sozinha dá 1.5. Totais de 2 a 4 são probabilidade moderada, mas ainda TEP improvável, então um paciente com sinais clínicos de TVP e hemoptise tem 4 pontos e faz D-dímero primeiro num fluxograma de dois níveis. Totais de 4.5 a 6 são probabilidade moderada e TEP provável: o exemplo padrão da calculadora, frequência cardíaca acima de 100 sem diagnóstico alternativo tão provável quanto TEP, dá 4.5 e aponta para angio-TC. Totais de 6.5 a 12.5 são probabilidade alta, como sinais de TVP mais nenhum diagnóstico alternativo mais taquicardia, que somam 7.5. Meio ponto separa 4 de 4.5, então um único item pode mudar todo o fluxograma.

O item de 3 pontos "nenhum diagnóstico alternativo" é um julgamento, então dois clínicos podem ficar em lados opostos do 4. Se você quer uma regra sem ele, veja Wells vs escore de Genebra revisado. Para conferir um total, marque os itens na calculadora do escore de Wells para TEP, que mostra as duas escalas ao mesmo tempo.

Como as faixas do escore de Wells para TVP diferem

O escore de Wells para TVP é uma regra separada, com itens e pontos de corte próprios, então um número de um não pode ser lido na escala do outro. O escore para TVP soma 1 ponto para cada achado clínico presente e subtrai 2 quando outro diagnóstico é pelo menos tão provável quanto TVP, de modo que usa números inteiros a partir de menos 2, em vez de meios pontos de 0 a 12.5; no escore para TEP, o mesmo julgamento funciona ao contrário, somando 3 quando nenhuma alternativa é tão provável. O modelo de TVP de três níveis de 1997, na Lancet, considera 0 ou menos probabilidade pré-teste baixa, 1 a 2 moderada e 3 ou mais alta, e em 593 pacientes ambulatoriais a TVP foi encontrada em 3%, 17% e 75% desses grupos. O modelo de dois níveis de 2003, no New England Journal of Medicine, considera TVP provável a partir de 2 e improvável abaixo de 2. O exame de imagem também difere: ultrassonografia de compressão da perna, não angio-TC.

No ensaio de 2003 com 1.096 pacientes ambulatoriais, um paciente com TVP improvável e D-dímero negativo dispensou a ultrassonografia, e 39% do grupo do D-dímero não precisou de nenhuma ultrassonografia. Pontue uma suspeita de trombo na perna na calculadora do escore de Wells para TVP.