Delta gap et delta ratio : comment les calculer et les interpréter

Ce que mesurent le delta gap et le delta ratio

Le delta gap et le delta ratio partent tous deux de la même idée : lorsqu’un acide fort comme l’acide lactique s’accumule, chaque ion hydrogène qu’il libère est tamponné par un ion bicarbonate, et l’anion de l’acide reste sous forme d’anion non mesuré. Dans une acidose métabolique à trou anionique élevé pure, l’élévation du trou anionique (ΔAG) devrait donc correspondre à peu près à la baisse des bicarbonates (ΔHCO₃⁻). Wrenn a décrit en 1990 la différence entre les deux, ΔAG moins ΔHCO₃⁻, sous le nom de delta gap. Le delta ratio, lui, divise l’un par l’autre, ΔAG / ΔHCO₃⁻, et attend une valeur proche de 1. Quand les bicarbonates ont baissé davantage que le trou n’a augmenté, une seconde acidose, à trou anionique normal, ajoute probablement du chlore. Quand ils ont moins baissé, quelque chose maintient les bicarbonates, le plus souvent une alcalose métabolique. Aucun des deux chiffres ne pose de diagnostic à lui seul ; tous deux invitent à rechercher un second processus.

Quel trou anionique normal soustraire

Le trou anionique normal que l’on soustrait détermine le résultat. La meilleure référence est le trou anionique du patient lui-même lorsqu’il allait bien, car les valeurs normales diffèrent d’une personne à l’autre. À défaut, utilisez le milieu de l’intervalle de référence de votre laboratoire plutôt qu’un chiffre de manuel : le calculateur du trou anionique utilise par défaut 3 à 11 mmol/L sans potassium, l’intervalle cité pour les analyseurs à électrodes sélectives d’ions, dont le milieu est 7, alors que les anciens analyseurs à flux continu donnaient des trous moyens proches de 12 mmol/L. Kraut et Nagami montrent pourquoi c’est important avec deux patients hypothétiques : avec un trou de base de 3 mmol/L, un lactate à 6 mmol/L laissait encore le trou à 9, dans l’intervalle normal, alors qu’avec une base de 10, la même hausse du lactate faisait sortir le trou de l’intervalle. Corrigez le trou en cas d’albumine basse avec l’équation de Figge avant de calculer l’un ou l’autre delta, sinon un patient hypoalbuminémique semblera avoir une acidose à trou normal supplémentaire.

Comment interpréter le delta gap

Le delta gap de Wrenn s’interprète avec une marge de 6 mmol/L de part et d’autre de zéro. Un delta gap supérieur à +6 signifie que le trou anionique a augmenté davantage que les bicarbonates n’ont baissé, et Wrenn écrivait qu’une alcalose métabolique est alors généralement présente, maintenant les bicarbonates plus haut que l’acide ajouté seul ne le permettrait. Un delta gap inférieur à −6 signifie que les bicarbonates ont baissé plus que ne l’explique le trou, et une acidose hyperchlorémique (à trou anionique normal) est généralement présente aussi. Les valeurs entre −6 et +6 correspondent à une acidose à trou anionique élevé isolée. Cette marge existe parce que ni le trou normal ni les bicarbonates normaux ne sont connus exactement pour un patient donné, et une erreur de quelques mmol/L sur l’une ou l’autre référence déplace le delta gap d’autant. Le tableau ci-dessous résume l’interprétation ; c’est un indice à confronter à l’anamnèse, aux gaz du sang et aux autres examens.

Comment interpréter le delta ratio

Le delta ratio porte la même information que le delta gap, sous forme de rapport, et sa valeur attendue dépend de l’acide en cause. Kraut et Nagami résument les données humaines : le rapport était proche de 1:1 dans l’acidocétose mais atteignait en moyenne 1.5 dans l’acidose lactique, et chez des rats néphrectomisés recevant de l’acide lactique il atteignait 1.8:1. Deux éléments expliquent l’écart entre les deux acides. Le lactate et les protons se distribuent dans des volumes différents de l’organisme, et les reins excrètent les anions cétoniques bien plus vite que le lactate : la fraction excrétée était d’environ 45.8% pour les cétones contre 4.7% pour le lactate, de sorte que les anions des cétoacides quittent le sang alors que le déficit en bicarbonates persiste. Un rapport nettement inférieur à 1 évoque donc une acidose à trou anionique normal associée à l’acidose à trou élevé, ou une perte urinaire d’anions cétoniques. Un rapport bien au-dessus de ce que produit une acidose lactique évoque une alcalose métabolique qui maintient les bicarbonates.

Comme le dénominateur est la baisse des bicarbonates, le rapport devient instable lorsque les bicarbonates sont proches de la normale : une baisse de 1 ou 2 mmol/L transforme de petites erreurs en grands rapports. Le delta gap, une différence et non un rapport, se comporte mieux dans cette zone.

Exemple chiffré : une seule acidose à trou élevé ou deux troubles ?

Prenons une natrémie à 140, une chlorémie à 104 et des bicarbonates à 12 mmol/L, une albumine à 4.0 g/dL et un intervalle de laboratoire du trou anionique de 3 à 11 mmol/L. Le trou anionique vaut 140 − (104 + 12) = 24 mmol/L, et une albumine normale ne nécessite pas de correction. En prenant le milieu de l’intervalle du laboratoire, 7, comme trou normal, ΔAG vaut 24 − 7 = 17. Les bicarbonates sont passés de 24 à 12, donc ΔHCO₃⁻ vaut 12. Le delta gap vaut 17 − 12 = +5, dans la marge de ±6 de Wrenn, et le delta ratio 17 / 12 = 1.4, dans l’intervalle rapporté pour l’acidose lactique : cela correspond à une acidose à trou anionique élevé isolée. Modifions maintenant seulement la chlorémie, à 112. Le trou descend à 16, ΔAG à 9, tandis que ΔHCO₃⁻ reste à 12 : le delta gap vaut −3 et le rapport 0.75. Cela oriente vers une acidose à trou normal surajoutée, bien que le delta gap reste dans la marge : les deux résultats s’interprètent donc ensemble.

Si l’albumine de ce second patient avait été de 2.0 g/dL, le trou corrigé aurait été de 16 + 2.5 × 2 = 21, ΔAG de 14 et le delta gap de +2, et la seconde acidose apparente disparaîtrait. Passez d’abord les valeurs dans le calculateur du trou anionique corrigé selon l’albumine, puis faites le calcul des deltas.

Pourquoi le delta ratio peut induire en erreur

La revue de Rastegar publiée en 2007 dans le Journal of the American Society of Nephrology concluait que le delta ratio doit être utilisé avec prudence pour diagnostiquer les troubles acido-basiques mixtes : bien que le rapport moyen chez des patients sélectionnés soit proche de 1, il varie largement d’un patient à l’autre. Le trou anionique normal de chaque patient est incertain, et l’intervalle normal dans une population s’étend sur 8 à 10 mmol/L. Les protons et l’anion de l’acide se distribuent dans des volumes différents de l’organisme, et l’eau qui quitte les cellules pendant le tamponnement dilue le chlore, de sorte que la baisse plasmatique des bicarbonates ne suit pas exactement la charge acide. Les anions cétoniques sont excrétés dans les urines, si bien que dans l’acidocétose le rapport diminue avec le temps même sans nouveau trouble. Mieux vaut considérer le delta gap et le delta ratio comme des incitations à rechercher une cause, par exemple des vomissements ou des diurétiques derrière une alcalose métabolique, ou une diarrhée ou un grand volume de sérum salé derrière une acidose hyperchlorémique, et non comme la preuve qu’un second trouble existe.