Delta gap ونسبة دلتا: طريقة الحساب والتفسير

ماذا تقيس فجوة دلتا ونسبة دلتا

تنطلق فجوة دلتا ونسبة دلتا كلتاهما من فكرة واحدة: عندما يتراكم حمض قوي مثل حمض اللاكتيك، يُعادَل كل أيون هيدروجين يحرّره بأيون بيكربونات واحد، ويبقى أنيون الحمض في الدم أنيونًا غير مقيس. لذلك في الحماض الاستقلابي الصرف مرتفع الفجوة الأنيونية، ينبغي أن يساوي ارتفاعُ الفجوة الأنيونية (ΔAG) انخفاضَ البيكربونات (ΔHCO₃⁻) على وجه التقريب. وصف Wrenn عام 1990 الفرق بينهما، أي ΔAG ناقص ΔHCO₃⁻، باسم فجوة دلتا. أما نسبة دلتا فتقسم أحدهما على الآخر، ΔAG / ΔHCO₃⁻، وتتوقع قيمة قريبة من 1. فإذا انخفضت البيكربونات أكثر مما ارتفعت الفجوة، فالأرجح أن حماضًا ثانيًا طبيعي الفجوة الأنيونية يضيف الكلوريد. وإذا انخفضت أقل، فثمة ما يُبقي البيكربونات مرتفعة، وهو في الغالب قلاء استقلابي. لا يشخّص أيٌّ من الرقمين شيئًا وحده؛ كلاهما دافع للبحث عن عملية ثانية.

أي فجوة أنيونية طبيعية تُطرح

الفجوة الأنيونية الطبيعية التي تطرحها هي التي تحدد الجواب. أفضل خط أساس هو الفجوة الأنيونية للمريض نفسه حين كان سليمًا، لأن القيم الطبيعية تختلف بين الأشخاص. وفي غيابها، استخدم منتصف المجال المرجعي لمختبرك بدلًا من رقم الكتب المرجعية: تعتمد حاسبة الفجوة الأنيونية افتراضيًا 3 إلى 11 mmol/L دون البوتاسيوم، وهو المجال المذكور لأجهزة التحليل بالأقطاب الانتقائية للأيونات، ومنتصفه 7، بينما أعطت أجهزة التحليل الأقدم ذات التدفق المستمر فجوات متوسطة قرب 12 mmol/L. ويوضح Kraut وNagami أهمية ذلك بمريضين افتراضيين: مع فجوة أساسية 3 mmol/L، ترك لاكتات 6 mmol/L الفجوةَ عند 9، أي ضمن المجال الطبيعي، بينما مع خط أساس 10 دفع الارتفاع نفسه في اللاكتات الفجوةَ خارج المجال. صحّح الفجوة لانخفاض الألبومين بمعادلة Figge قبل حساب أيٍّ من قيمتي دلتا، وإلا بدا المريض ناقص الألبومين وكأن لديه حماضًا إضافيًا طبيعي الفجوة.

كيف تُقرأ فجوة دلتا

تُقرأ فجوة دلتا عند Wrenn مقابل هامش قدره 6 mmol/L على جانبي الصفر. فجوة دلتا أكبر من +6 تعني أن الفجوة الأنيونية ارتفعت أكثر مما انخفضت البيكربونات، وقد كتب Wrenn أن قلاءً استقلابيًا يكون حينئذ موجودًا عادةً، فيُبقي البيكربونات أعلى مما يسمح به الحمض المضاف وحده. وفجوة دلتا أقل من −6 تعني أن البيكربونات انخفضت أكثر مما تفسّره الفجوة، ويكون عادةً حماض فرط كلوريد الدم (طبيعي الفجوة الأنيونية) موجودًا أيضًا. أما القيم بين −6 و+6 فتتوافق مع حماض مرتفع الفجوة الأنيونية وحده. ويوجد الهامش لأن لا الفجوة الطبيعية ولا البيكربونات الطبيعية معروفة بدقة لأي مريض بعينه، وخطأ ببضعة mmol/L في أيٍّ من خطّي الأساس يحرّك فجوة دلتا بالمقدار نفسه. يلخّص الجدول أدناه القراءة؛ وهي مجرد مؤشر يُتحقَّق منه بالقصة المرضية وغازات الدم والفحوص الأخرى.

كيف تُقرأ نسبة دلتا

تحمل نسبة دلتا المعلومات نفسها التي تحملها فجوة دلتا ولكن في صورة نسبة، وتعتمد قيمتها المتوقعة على نوع الحمض الموجود. يلخّص Kraut وNagami البيانات البشرية: كانت النسبة قريبة من 1:1 في الحماض الكيتوني، لكنها بلغت في المتوسط 1.5 في الحماض اللاكتيكي، ووصلت إلى 1.8:1 في جرذان مستأصلة الكلى أُعطيت حمض اللاكتيك. ويفسّر أمران الفرق بين الحمضين. يتوزع اللاكتات والبروتونات في أحجام مختلفة من الجسم، والكليتان تُطرحان أنيونات الكيتون أسرع بكثير من اللاكتات: كان الإطراح الجزئي نحو 45.8% للكيتونات مقابل 4.7% للاكتات، فتغادر أنيونات الأحماض الكيتونية الدم بينما يبقى عجز البيكربونات. لذلك فإن نسبة أقل بوضوح من 1 توحي بحماض طبيعي الفجوة الأنيونية إلى جانب الحماض مرتفع الفجوة، أو بفقدان أنيونات الأحماض الكيتونية في البول. ونسبة أعلى بكثير مما ينتجه الحماض اللاكتيكي توحي بأن قلاءً استقلابيًا يُبقي البيكربونات مرتفعة.

ولأن المقام هو انخفاض البيكربونات، تصبح النسبة غير مستقرة حين تكون البيكربونات قريبة من الطبيعي: انخفاض بمقدار 1 أو 2 mmol/L يحوّل الأخطاء الصغيرة إلى نسب كبيرة. أما فجوة دلتا، وهي فرق لا نسبة، فتتصرف على نحو أفضل في هذا المجال.

مثال محلول: حماض واحد مرتفع الفجوة أم اضطرابان؟

لنأخذ الصوديوم 140 والكلوريد 104 والبيكربونات 12 mmol/L، والألبومين 4.0 g/dL، ومجال الفجوة الأنيونية في المختبر 3 إلى 11 mmol/L. الفجوة الأنيونية = 140 − (104 + 12) = 24 mmol/L، والألبومين الطبيعي لا يحتاج إلى تصحيح. باستخدام منتصف مجال المختبر، 7، فجوةً طبيعية، يكون ΔAG = ‏24 − 7 = 17. وقد انخفضت البيكربونات من 24 إلى 12، فيكون ΔHCO₃⁻ = ‏12. فجوة دلتا = 17 − 12 = +5، أي ضمن هامش Wrenn ‏±6، ونسبة دلتا = 17 / 12 = 1.4، ضمن المجال المُبلَّغ عنه في الحماض اللاكتيكي: وهذا يتوافق مع حماض مرتفع الفجوة الأنيونية وحده. غيّر الآن الكلوريد وحده إلى 112. تنخفض الفجوة إلى 16، وΔAG إلى 9، بينما يبقى ΔHCO₃⁻ ‏12: فجوة دلتا −3 والنسبة 0.75. يشير ذلك نحو حماض طبيعي الفجوة فوق الأول، مع أن فجوة دلتا ما زالت ضمن الهامش، لذا تُراجَع القراءتان معًا.

لو كان ألبومين هذا المريض الثاني 2.0 g/dL، لكانت الفجوة المصحّحة 16 + 2.5 × 2 = 21، وΔAG ‏14، وفجوة دلتا +2، ولاختفى الحماض الثاني الظاهري. أدخل القيم أولًا في حاسبة الفجوة الأنيونية المصحّحة للألبومين، ثم أجرِ حساب دلتا.

لماذا قد تضلّل نسبة دلتا

خلصت مراجعة Rastegar عام 2007 في Journal of the American Society of Nephrology إلى وجوب استخدام نسبة دلتا بحذر لتشخيص الاضطرابات الحمضية القاعدية المختلطة: فمع أن متوسط النسبة لدى مرضى منتقَين قريب من 1، فإنها تتفاوت كثيرًا من مريض لآخر. الفجوة الأنيونية الطبيعية لكل مريض غير مؤكدة، والمجال الطبيعي في المجتمع يمتد على 8 إلى 10 mmol/L. وتتوزع البروتونات وأنيون الحمض في أحجام مختلفة من الجسم، وخروج الماء من الخلايا أثناء التعادل يمدّد الكلوريد، فلا يتتبع انخفاضُ البيكربونات في البلازما الحِملَ الحمضي بدقة. وتُطرح أنيونات الكيتون في البول، فتنخفض النسبة في الحماض الكيتوني مع الوقت حتى دون اضطراب جديد. الأفضل أن تُعامَل فجوة دلتا ونسبة دلتا دافعًا للبحث عن سبب، مثل القيء أو استخدام المدرّات وراء قلاء استقلابي، أو الإسهال أو كمية كبيرة من المحلول الملحي وراء حماض فرط كلوريد الدم، لا دليلًا على وجود اضطراب ثانٍ.