CHA₂DS₂-VA vs CHA₂DS₂-VASc: cosa è cambiato e perché

L'unica differenza: il punto per la categoria di sesso

CHA₂DS₂-VASc e CHA₂DS₂-VA differiscono per una sola voce. Il CHA₂DS₂-VASc, pubblicato da Lip e colleghi su Chest nel 2010, assegna 1 punto ciascuno a scompenso cardiaco congestizio, ipertensione, diabete, vasculopatia ed età tra 65 e 74 anni, 2 punti ciascuno a età di 75 anni o più e a pregresso ictus, TIA o tromboembolia, e aggiunge 1 punto per il sesso femminile (la "Sc", sex category), per un intervallo da 0 a 9. Il CHA₂DS₂-VA mantiene tutte le voci e tutti i pesi tranne il punto per il sesso, quindi va da 0 a 8. In un uomo i due score sono sempre identici. In una donna il CHA₂DS₂-VA è sempre esattamente 1 punto più basso del CHA₂DS₂-VASc. Le linee guida 2024 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla fibrillazione atriale hanno adottato il CHA₂DS₂-VA, descrivendo il sesso femminile come un modificatore del rischio di ictus dipendente dall'età più che come un fattore di rischio a sé. Le linee guida ACC/AHA/ACCP/HRS del 2023 usano ancora il CHA₂DS₂-VASc.

Come si allineano le soglie

Le soglie ACC/AHA ed ESC classificano i pazienti quasi allo stesso modo, una volta tenuto conto del punto mancante. Le linee guida ACC/AHA/ACCP/HRS del 2023 fissano per le donne fasce più alte di un punto: l'anticoagulazione è raccomandata (classe 1) con un CHA₂DS₂-VASc di 2 o più negli uomini e di 3 o più nelle donne, ed è ragionevole (classe 2a) con 1 negli uomini e 2 nelle donne. Le linee guida ESC 2024 usano un'unica serie di valori per tutti: l'anticoagulazione è raccomandata (classe I) con un CHA₂DS₂-VA di 2 o più e va presa in considerazione (classe IIa) con 1. Poiché il CHA₂DS₂-VA di una donna è il suo CHA₂DS₂-VASc meno 1, una donna con 3 al CHA₂DS₂-VASc ha 2 al CHA₂DS₂-VA, e una donna con 2 ha 1. Il vantaggio pratico è un calcolo più semplice e un'unica regola per tutti i pazienti, non un gruppo diverso di pazienti trattati.

Perché l'ESC ha tolto il sesso femminile

L'ESC ha tolto il punto per il sesso per due motivi: il sesso femminile aggiunge rischio soprattutto in presenza di altri fattori di rischio, e uno score neutro rispetto al sesso funziona per ogni paziente. Nielsen e colleghi lo hanno verificato su Circulation nel 2018 con i registri danesi, che comprendevano 239 671 pazienti con FA non valvolare diagnosticata dal 1997 al 2015, per il 48.7% donne, seguiti senza anticoagulanti per un massimo di un anno. Con un CHA₂DS₂-VA di 0, il rischio di tromboembolia a 1 anno era dello 0.5% sia negli uomini sia nelle donne. Solo oltre 1 punto le donne mostravano un rischio più alto degli uomini con lo stesso score, il che ha portato gli autori a definire il sesso femminile un modificatore del rischio più che un fattore di rischio. Gli autori hanno suggerito che le prime decisioni sull'anticoagulazione potessero basarsi sul CHA₂DS₂-VA, mentre l'effetto del sesso accentua il rischio nelle donne che già rientrano nell'indicazione per la presenza di 2 o più altri fattori. L'ESC voleva anche un unico score per le persone non binarie, transgender o in terapia con ormoni sessuali, per le quali il punto per il sesso è poco chiaro.

Il CHA₂DS₂-VA predice l'ictus altrettanto bene?

Nei dati recenti il CHA₂DS₂-VA sembra predire l'ictus almeno quanto il CHA₂DS₂-VASc, ma non nelle coorti meno recenti. Teppo e colleghi hanno confrontato i due score nella coorte finlandese FinACAF, 144 879 pazienti con FA di nuova diagnosi dal 2007 al 2018 che non assumevano anticoagulanti, per metà donne; 3936 (2.7%) hanno avuto un ictus ischemico entro un anno. Nel 2007-2008, quando le donne con FA avevano un rischio di ictus più alto degli uomini, il CHA₂DS₂-VASc ha fatto meglio del CHA₂DS₂-VA nella riclassificazione netta. Il divario si è ridotto ogni anno e nel 2017-2018, quando la differenza di rischio di ictus tra i sessi era in gran parte scomparsa, il CHA₂DS₂-VA era leggermente migliore: il suo indice di riclassificazione netta per categorie è diventato positivo, 0.070, e la sua capacità discriminante è risultata di poco superiore. Gli autori hanno collegato il cambiamento alla riduzione nel tempo del rischio di ictus nelle donne. Entrambi gli score classificano ancora i pazienti solo in modo moderatamente buono, quindi nessuno dei due fornisce un rischio individuale preciso.

Esempio pratico: lo stesso paziente con entrambi gli score

Prendiamo una donna di 70 anni con ipertensione e nessun altro fattore di rischio. Al CHA₂DS₂-VASc ottiene 1 per l'età tra 65 e 74 anni, 1 per l'ipertensione e 1 per il sesso femminile, per un totale di 3: la fascia alta secondo le linee guida ACC/AHA/ACCP/HRS del 2023, in cui l'anticoagulazione è raccomandata. Al CHA₂DS₂-VA ottiene 2, che è anche la soglia per una raccomandazione di classe I secondo le linee guida ESC 2024. Prendiamo ora una donna di 60 anni senza alcun fattore di rischio. Ottiene 1 al CHA₂DS₂-VASc, la fascia bassa per una donna, e 0 al CHA₂DS₂-VA, la fascia bassa per tutti. Un uomo di 60 anni con diabete ottiene 1 con entrambi, la fascia intermedia in tutte e due le linee guida. In ogni caso la fascia decisionale è la stessa; cambia solo il numero scritto in cartella. Quando registri uno score, indica quale hai usato, perché i due score di una donna differiscono sempre di un punto.

Il calcolatore CHA₂DS₂-VASc li mostra entrambi: il totale CHA₂DS₂-VASc con la fascia ACC/AHA e il CHA₂DS₂-VA sotto il risultato.