CHA₂DS₂-VASc vs CHA₂DS₂-VA: qué cambió y por qué

La única diferencia: el punto por categoría de sexo

CHA₂DS₂-VASc y CHA₂DS₂-VA difieren en un solo ítem. La CHA₂DS₂-VASc, publicada por Lip y colaboradores en Chest en 2010, puntúa la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipertensión, la diabetes, la enfermedad vascular y la edad de 65 a 74 años con 1 punto cada una, la edad de 75 años o más y el ictus, AIT o tromboembolia previos con 2 puntos cada uno, y suma 1 punto por sexo femenino (la "Sc", categoría de sexo), con un rango de 0 a 9. La CHA₂DS₂-VA conserva todos los ítems y pesos salvo el punto por sexo, así que va de 0 a 8. En un hombre ambas puntuaciones son siempre idénticas. En una mujer, la CHA₂DS₂-VA es siempre exactamente 1 punto menor que la CHA₂DS₂-VASc. La guía de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2024 adoptó la CHA₂DS₂-VA y describió el sexo femenino como un modificador del riesgo de ictus dependiente de la edad, más que como un factor de riesgo por sí mismo. La guía ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 sigue usando la CHA₂DS₂-VASc.

Cómo se corresponden los umbrales

Los umbrales de la ACC/AHA y de la ESC clasifican a los pacientes casi igual una vez que se tiene en cuenta el punto que falta. La guía ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 fija sus franjas un punto más altas para las mujeres: la anticoagulación se recomienda (clase 1) con una CHA₂DS₂-VASc de 2 o más en hombres y de 3 o más en mujeres, y es razonable (clase 2a) con 1 en hombres y 2 en mujeres. La guía ESC de 2024 usa un único conjunto de cifras para todos: la anticoagulación se recomienda (clase I) con una CHA₂DS₂-VA de 2 o más y debe considerarse (clase IIa) con 1. Como la CHA₂DS₂-VA de una mujer es su CHA₂DS₂-VASc menos 1, una mujer con 3 en la CHA₂DS₂-VASc tiene 2 en la CHA₂DS₂-VA, y una mujer con 2 tiene 1. La ventaja práctica es una aritmética más sencilla y una sola regla para todos los pacientes, no que se trate a un grupo distinto de pacientes.

Por qué la ESC eliminó el sexo femenino

La ESC eliminó el punto por sexo por dos motivos: el sexo femenino añade riesgo sobre todo cuando ya hay otros factores de riesgo, y una escala neutra respecto al sexo sirve para cualquier paciente. Nielsen y colaboradores lo comprobaron en Circulation en 2018 con registros daneses de 239,671 pacientes con FA no valvular diagnosticada entre 1997 y 2015, el 48.7% de ellos mujeres, seguidos sin anticoagulación durante un máximo de un año. Con una CHA₂DS₂-VA de 0, el riesgo de tromboembolia a 1 año era del 0.5% tanto en hombres como en mujeres. Solo por encima de 1 punto las mujeres mostraban un riesgo mayor que los hombres con la misma puntuación, lo que llevó a los autores a calificar el sexo femenino de modificador del riesgo y no de factor de riesgo. Propusieron que las primeras decisiones sobre anticoagulación podían basarse en la CHA₂DS₂-VA, mientras que el efecto del sexo acentúa el riesgo en las mujeres que ya cumplen criterios por 2 o más factores adicionales. La ESC también quería una sola escala para las personas no binarias, transgénero o en tratamiento con hormonas sexuales, en quienes un punto por sexo resulta ambiguo.

¿Predice la CHA₂DS₂-VA el ictus igual de bien?

En los datos recientes, la CHA₂DS₂-VA parece predecir el ictus al menos tan bien como la CHA₂DS₂-VASc, aunque no en las cohortes más antiguas. Teppo y colaboradores compararon ambas en la cohorte finlandesa FinACAF, 144,879 pacientes con FA de nuevo diagnóstico entre 2007 y 2018 que no tomaban anticoagulantes, la mitad de ellos mujeres; 3,936 (2.7%) sufrieron un ictus isquémico en el plazo de un año. En 2007 a 2008, cuando las mujeres con FA tenían un riesgo de ictus mayor que los hombres, la CHA₂DS₂-VASc superó a la CHA₂DS₂-VA en reclasificación neta. La diferencia se redujo cada año y, en 2017 a 2018, cuando la diferencia de riesgo de ictus entre sexos había desaparecido en gran parte, la CHA₂DS₂-VA era ligeramente mejor: su índice de reclasificación neta por categorías pasó a ser positivo, de 0.070, y su discriminación quedó por delante por poco. Los autores relacionaron el cambio con el descenso del riesgo de ictus en las mujeres con el tiempo. Ambas escalas siguen ordenando a los pacientes solo de forma moderada, así que ninguna da un riesgo individual preciso.

Ejemplo resuelto: el mismo paciente con ambas escalas

Supón una mujer de 70 años con hipertensión y sin otros factores de riesgo. En la CHA₂DS₂-VASc suma 1 por la edad de 65 a 74 años, 1 por la hipertensión y 1 por el sexo femenino, un total de 3: la franja alta según la guía ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023, en la que se recomienda la anticoagulación. En la CHA₂DS₂-VA suma 2, que también es el umbral de una recomendación de clase I según la guía ESC de 2024. Ahora supón una mujer de 60 años sin ningún factor de riesgo. Suma 1 en la CHA₂DS₂-VASc, la franja baja para una mujer, y 0 en la CHA₂DS₂-VA, la franja baja para todos. Un hombre de 60 años con diabetes suma 1 en ambas, la franja intermedia en cualquiera de las dos guías. En cada caso la franja de decisión es la misma; solo cambia la cifra que se anota en la historia. Cuando registres una puntuación, indica cuál usaste, porque las dos puntuaciones de una mujer siempre difieren en un punto.

La calculadora CHA₂DS₂-VASc muestra ambas: el total de la CHA₂DS₂-VASc con la franja de la ACC/AHA, y la puntuación CHA₂DS₂-VA bajo el resultado.