CHA₂DS₂-VASc vs CHA₂DS₂-VA: o que mudou e por quê

A única diferença: o ponto da categoria de sexo

O CHA₂DS₂-VASc e o CHA₂DS₂-VA diferem em um único item. O CHA₂DS₂-VASc, publicado por Lip e colaboradores na Chest em 2010, atribui 1 ponto cada para insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, diabetes, doença vascular e idade de 65 a 74 anos, 2 pontos cada para idade de 75 anos ou mais e para AVC, AIT ou tromboembolismo prévio, e acrescenta 1 ponto para sexo feminino (o "Sc", de sex category, categoria de sexo), com variação de 0 a 9. O CHA₂DS₂-VA mantém todos os itens e pesos exceto o ponto do sexo, de modo que vai de 0 a 8. Para um homem, os dois escores são sempre idênticos. Para uma mulher, o CHA₂DS₂-VA é sempre exatamente 1 ponto menor que o CHA₂DS₂-VASc. A diretriz de fibrilação atrial da European Society of Cardiology (ESC) de 2024 adotou o CHA₂DS₂-VA, descrevendo o sexo feminino como um modificador de risco de AVC dependente da idade, e não como um fator de risco por si só. A diretriz ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 ainda usa o CHA₂DS₂-VASc.

Como os limiares se alinham

Os limiares da ACC/AHA e da ESC classificam os pacientes quase da mesma forma quando se leva em conta o ponto que falta. A diretriz ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 coloca suas faixas um ponto mais alto para mulheres: a anticoagulação é recomendada (Classe 1) com CHA₂DS₂-VASc de 2 ou mais em homens e de 3 ou mais em mulheres, e é razoável (Classe 2a) com 1 em homens e 2 em mulheres. A diretriz da ESC de 2024 usa um único conjunto de números para todos: a anticoagulação é recomendada (Classe I) com CHA₂DS₂-VA de 2 ou mais e deve ser considerada (Classe IIa) com 1. Como o CHA₂DS₂-VA de uma mulher é o seu CHA₂DS₂-VASc menos 1, uma mulher com 3 no CHA₂DS₂-VASc fica com 2 no CHA₂DS₂-VA, e uma mulher com 2 fica com 1. O ganho prático é uma conta mais simples e uma regra única para todos os pacientes, e não um grupo diferente de pacientes sendo tratado.

Por que a ESC retirou o sexo feminino

A ESC retirou o ponto do sexo por dois motivos: o sexo feminino acrescenta risco principalmente quando somado a outros fatores de risco, e um escore neutro quanto ao sexo serve para todos os pacientes. Nielsen e colaboradores testaram isso na Circulation em 2018 com registros dinamarqueses que abrangeram 239.671 pacientes com FA não valvar diagnosticada de 1997 a 2015, 48.7% deles mulheres, acompanhados sem anticoagulação por até um ano. Com CHA₂DS₂-VA de 0, o risco de tromboembolismo em 1 ano foi de 0.5% tanto em homens quanto em mulheres. Somente acima de 1 ponto as mulheres apresentaram risco maior que os homens com o mesmo escore, o que levou os autores a chamar o sexo feminino de modificador de risco, e não de fator de risco. Eles sugeriram que as primeiras decisões sobre anticoagulação poderiam usar o CHA₂DS₂-VA, enquanto o efeito do sexo acentua o risco em mulheres que já se qualificam por 2 ou mais outros fatores. A ESC também queria um escore único para pessoas não binárias, transgênero ou em terapia com hormônios sexuais, para as quais um ponto por sexo não é claro.

O CHA₂DS₂-VA prevê AVC tão bem quanto?

O CHA₂DS₂-VA parece prever AVC pelo menos tão bem quanto o CHA₂DS₂-VASc em dados recentes, embora não em coortes mais antigas. Teppo e colaboradores compararam os dois na coorte finlandesa FinACAF, 144.879 pacientes com FA nova de 2007 a 2018 que não usavam anticoagulantes, metade deles mulheres; 3.936 (2.7%) tiveram um AVC isquêmico em até um ano. Em 2007 a 2008, quando as mulheres com FA tinham risco de AVC maior que os homens, o CHA₂DS₂-VASc teve desempenho melhor que o CHA₂DS₂-VA na reclassificação líquida. A diferença diminuiu a cada ano, e em 2017 a 2018, quando a diferença de risco de AVC entre os sexos havia praticamente desaparecido, o CHA₂DS₂-VA foi marginalmente melhor: seu índice de reclassificação líquida baseado em categorias passou a positivo, em 0.070, e sua discriminação ficou ligeiramente à frente. Os autores associaram a mudança à queda do risco de AVC nas mulheres ao longo do tempo. Ambos os escores ainda classificam os pacientes apenas moderadamente bem, então nenhum deles fornece um risco individual preciso.

Exemplo resolvido: o mesmo paciente nos dois escores

Considere uma mulher de 70 anos com hipertensão e nenhum outro fator de risco. No CHA₂DS₂-VASc ela soma 1 pela idade de 65 a 74 anos, 1 pela hipertensão e 1 pelo sexo feminino, total de 3: a faixa alta pela diretriz ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023, em que a anticoagulação é recomendada. No CHA₂DS₂-VA ela soma 2, que também é o limiar para uma recomendação Classe I pela diretriz da ESC de 2024. Agora considere uma mulher de 60 anos sem nenhum fator de risco. Ela soma 1 no CHA₂DS₂-VASc, a faixa baixa para uma mulher, e 0 no CHA₂DS₂-VA, a faixa baixa para todos. Um homem de 60 anos com diabetes soma 1 em ambos, a faixa intermediária em qualquer uma das diretrizes. Em cada caso a faixa de decisão é a mesma; só muda o número registrado no prontuário. Ao registrar um escore, informe qual deles você usou, porque os dois escores de uma mulher sempre diferem em um ponto.

A calculadora CHA₂DS₂-VASc mostra os dois: o total do CHA₂DS₂-VASc com a faixa da ACC/AHA e o escore CHA₂DS₂-VA abaixo do resultado.