CHA₂DS₂-VASc أم CHA₂DS₂-VA في الرجفان الأذيني: ما الذي تغيّر ولماذا
مقياس CHA₂DS₂-VA هو CHA₂DS₂-VASc من دون نقطة الجنس الأنثوي. انتقلت إليه إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2024 حول الرجفان الأذيني، بينما أبقت الإرشادات الأمريكية لعام 2023 على CHA₂DS₂-VASc. إليك كيف يتقارن المقياسان وعتباتهما، وأدلة السجلات وراء هذا التغيير.
الفرق الوحيد: نقطة فئة الجنس
يختلف CHA₂DS₂-VASc وCHA₂DS₂-VA في بند واحد فقط. يمنح CHA₂DS₂-VASc، الذي نشره Lip وزملاؤه في مجلة Chest عام 2010، نقطة واحدة لكلٍّ من قصور القلب الاحتقاني وارتفاع ضغط الدم والسكري والمرض الوعائي والعمر من 65 إلى 74، ونقطتين لكلٍّ من العمر 75 فأكثر والسكتة الدماغية أو النوبة الإقفارية العابرة (TIA) أو الانصمام الخثاري السابق، ويضيف نقطة واحدة للجنس الأنثوي (الحرفان "Sc"، أي فئة الجنس)، فيتراوح المجموع من 0 إلى 9. أما CHA₂DS₂-VA فيحتفظ بكل البنود وأوزانها عدا نقطة الجنس، فيتراوح من 0 إلى 8. لدى الرجل يتطابق المقياسان دائمًا. ولدى المرأة يكون CHA₂DS₂-VA دائمًا أقل بنقطة واحدة بالضبط من CHA₂DS₂-VASc. اعتمدت إرشادات الجمعية الأوروبية لأمراض القلب (ESC) لعام 2024 حول الرجفان الأذيني مقياس CHA₂DS₂-VA، واصفةً الجنس الأنثوي بأنه مُعدِّل لخطر السكتة يعتمد على العمر لا عامل خطر قائمًا بذاته. أما إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023 فما زالت تستخدم CHA₂DS₂-VASc.
CHA₂DS₂-VA = CHA₂DS₂-VASc − نقطة واحدة إذا كانت المريضة أنثى (لدى الرجال: المقياسان متساويان)
تُمنح C وH وD وV وA (من 65 إلى 74) نقطة واحدة لكلٍّ منها؛ وتُمنح A₂ (75 فأكثر) وS₂ (سكتة سابقة أو TIA أو انصمام خثاري) نقطتين لكلٍّ منهما.
كيف تتطابق العتبات
تصنّف عتبات ACC/AHA وESC المرضى بالطريقة نفسها تقريبًا بعد احتساب النقطة الغائبة. تضع إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023 فئاتها أعلى بنقطة واحدة للنساء: يوصى بمضادات التخثر (Class 1) عند CHA₂DS₂-VASc يبلغ 2 فأكثر لدى الرجال و3 فأكثر لدى النساء، وتكون معقولة (Class 2a) عند 1 لدى الرجال و2 لدى النساء. أما إرشادات ESC لعام 2024 فتستخدم مجموعة أرقام واحدة للجميع: يوصى بمضادات التخثر (Class I) عند CHA₂DS₂-VA يبلغ 2 فأكثر، وينبغي النظر فيها (Class IIa) عند 1. وبما أن CHA₂DS₂-VA لدى المرأة يساوي CHA₂DS₂-VASc لديها ناقص 1، فإن امرأة عند 3 على CHA₂DS₂-VASc تقع عند 2 على CHA₂DS₂-VA، وامرأة عند 2 تقع عند 1. المكسب العملي حساب أبسط وقاعدة واحدة لكل المرضى، لا علاج مجموعة مختلفة من المرضى.
| الفئة | CHA₂DS₂-VASc (ACC/AHA 2023) | CHA₂DS₂-VA (ESC 2024) |
|---|---|---|
| منخفضة | الرجال 0، النساء 1 | 0 |
| متوسطة | الرجال 1، النساء 2 (Class 2a) | 1 (Class IIa) |
| مرتفعة | الرجال 2 فأكثر، النساء 3 فأكثر (Class 1) | 2 فأكثر (Class I) |
لماذا ألغت ESC نقطة الجنس الأنثوي
ألغت ESC نقطة الجنس لسببين: الجنس الأنثوي يضيف الخطر أساسًا فوق عوامل الخطر الأخرى، والمقياس المحايد جنسيًا يصلح لكل مريض. اختبر Nielsen وزملاؤه ذلك في مجلة Circulation عام 2018 باستخدام السجلات الدنماركية التي شملت 239,671 مريضًا بالرجفان الأذيني غير الصمامي شُخّصوا بين 1997 و2015، 48.7% منهم نساء، وتُوبعوا من دون مضادات تخثر لمدة تصل إلى سنة. عند CHA₂DS₂-VA يساوي 0، كان خطر الانصمام الخثاري خلال سنة 0.5% لدى الرجال والنساء على السواء. ولم يظهر لدى النساء خطر أعلى من الرجال بالمجموع نفسه إلا فوق نقطة واحدة، مما دفع الباحثين إلى وصف الجنس الأنثوي بأنه مُعدِّل للخطر لا عامل خطر. واقترحوا أن تستند القرارات الأولى بشأن مضادات التخثر إلى CHA₂DS₂-VA، بينما يُبرز تأثير الجنس الخطر لدى النساء المؤهلات أصلًا بعاملين آخرين أو أكثر. وأرادت ESC أيضًا مقياسًا واحدًا للأشخاص غير ثنائيي الجنس أو المتحولين جنسيًا أو الذين يتلقون علاجًا بالهرمونات الجنسية، ممن تكون نقطة الجنس لديهم غير واضحة.
هل يتنبأ CHA₂DS₂-VA بالسكتة بالجودة نفسها؟
يبدو أن CHA₂DS₂-VA يتنبأ بالسكتة بجودة لا تقل عن CHA₂DS₂-VASc في البيانات الحديثة، وإن لم يكن كذلك في الأفواج الأقدم. قارن Teppo وزملاؤه بين المقياسين في الفوج الفنلندي FinACAF، الذي ضم 144,879 مريضًا برجفان أذيني جديد بين 2007 و2018 لم يكونوا يتناولون مضادات التخثر، نصفهم من النساء؛ وأُصيب 3,936 منهم (2.7%) بسكتة إقفارية خلال سنة. في 2007 إلى 2008، حين كان خطر السكتة لدى النساء المصابات بالرجفان الأذيني أعلى منه لدى الرجال، تفوّق CHA₂DS₂-VASc على CHA₂DS₂-VA في إعادة التصنيف الصافية. وضاق الفارق كل عام، وبحلول 2017 إلى 2018، حين كان الفرق بين الجنسين في خطر السكتة قد زال إلى حد كبير، صار CHA₂DS₂-VA أفضل بفارق طفيف: أصبح مؤشر إعادة التصنيف الصافي القائم على الفئات لديه إيجابيًا عند 0.070، وتقدّمت قدرته التمييزية قليلًا. وربط الباحثون التغيير بانخفاض خطر السكتة لدى النساء مع الوقت. وما زال كلا المقياسين يرتّب المرضى بجودة متوسطة فقط، فلا يعطي أيٌّ منهما خطرًا فرديًا دقيقًا.
مثال محلول: المريضة نفسها على المقياسين
لنأخذ امرأة عمرها 70 عامًا لديها ارتفاع ضغط الدم ولا عوامل خطر أخرى. على CHA₂DS₂-VASc تحصل على 1 للعمر من 65 إلى 74، و1 لارتفاع ضغط الدم، و1 للجنس الأنثوي، بمجموع 3: الفئة المرتفعة وفق إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023، حيث يوصى بمضادات التخثر. وعلى CHA₂DS₂-VA تحصل على 2، وهي أيضًا عتبة توصية Class I وفق إرشادات ESC لعام 2024. ولنأخذ الآن امرأة عمرها 60 عامًا بلا أي عوامل خطر. تحصل على 1 على CHA₂DS₂-VASc، وهي الفئة المنخفضة للمرأة، و0 على CHA₂DS₂-VA، وهي الفئة المنخفضة للجميع. ورجل عمره 60 عامًا مصاب بالسكري يحصل على 1 على المقياسين، وهي الفئة المتوسطة في كلتا الإرشادات. في كل حالة تبقى فئة القرار نفسها؛ ولا يختلف إلا الرقم المكتوب في الملف. وحين تسجّل مجموعًا، اذكر المقياس الذي استخدمته، لأن مجموعي المرأة يختلفان دائمًا بنقطة.
تعرض حاسبة CHA₂DS₂-VASc الاثنين معًا: مجموع CHA₂DS₂-VASc مع فئة ACC/AHA، ومجموع CHA₂DS₂-VA تحت النتيجة.
أسئلة
أي مقياس أستخدم، CHA₂DS₂-VASc أم CHA₂DS₂-VA؟
استخدم المقياس الذي تعتمده إرشاداتك. تستخدم إرشادات ESC لعام 2024 مقياس CHA₂DS₂-VA، وتستخدم إرشادات ACC/AHA/ACCP/HRS لعام 2023 مقياس CHA₂DS₂-VASc بعتبات أعلى بنقطة واحدة للنساء. اقرأ كل مقياس مقابل عتباته الخاصة فقط.
هل يعني إلغاء نقطة الجنس أن خطر السكتة لدى النساء مماثل لخطره لدى الرجال؟
ليس تمامًا. وجد Nielsen وزملاؤه خطرًا متشابهًا لدى الرجال والنساء عند CHA₂DS₂-VA يساوي 0، لكن خطرًا أعلى لدى النساء عند المجاميع الأعلى من 1، ولهذا يوصف الجنس الأنثوي بأنه مُعدِّل للخطر. كل ما في الأمر أن ESC لم تعد تحتسبه نقطة مستقلة.
هل CHA₂DS₂-VA هو نفسه مقياس CHADS₂ القديم؟
لا. كان CHADS₂ يحتسب فقط قصور القلب وارتفاع ضغط الدم والعمر 75 فأكثر والسكري والسكتة أو النوبة الإقفارية العابرة السابقة. أما CHA₂DS₂-VA فيحتفظ بالبنود الإضافية التي أضافها CHA₂DS₂-VASc (المرض الوعائي، والعمر من 65 إلى 74، ونقطتين للعمر 75 فأكثر) ولا يلغي إلا نقطة الجنس.
هل ما زال مقياس النزف ضروريًا مع CHA₂DS₂-VA؟
نعم. تقيّم كلتا الإرشادات خطر النزف بمعزل عن خطر السكتة، أساسًا لتحديد عوامل خطر النزف القابلة للتعديل، وHAS-BLED أحد مقاييس النزف الواسعة الاستخدام. ووظائف الكلى من حاسبة eGFR أحد العوامل التي تذكرها إرشادات ACC/AHA خارج مقياس السكتة.
هل يستطيع AskMed المقارنة بين توصيات ESC وACC/AHA؟
نعم. يجيب AskMed مع مرجع بعد كل معلومة ويذكر سنة كل إرشادات يقتبس منها، لتعرف من أي إصدار جاءت التوصية. احصل عليه من App Store أو Google Play، أو استخدمه على الويب.
المصادر
- Lip GYH, Nieuwlaat R, Pisters R, Lane DA, Crijns HJGM. Refining clinical risk stratification for predicting stroke and thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest. 2010;137(2):263–272. doi:10.1378/chest.09-1584
- Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, et al. 2024 ESC guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J. 2024;45(36):3314–3414. doi:10.1093/eurheartj/ehae176
- Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS guideline for the diagnosis and management of atrial fibrillation. Circulation. 2024;149(1):e1–e156. doi:10.1161/CIR.0000000000001193
- Nielsen PB, Skjøth F, Overvad TF, Larsen TB, Lip GYH. Female sex is a risk modifier rather than a risk factor for stroke in atrial fibrillation: should we use a CHA₂DS₂-VA score rather than CHA₂DS₂-VASc? Circulation. 2018;137(8):832–840. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.117.029081
- Teppo K, Lip GYH, Airaksinen KEJ, et al. Comparing CHA₂DS₂-VA and CHA₂DS₂-VASc scores for stroke risk stratification in patients with atrial fibrillation: a temporal trends analysis from the retrospective Finnish AntiCoagulation in Atrial Fibrillation (FinACAF) cohort. Lancet Reg Health Eur. 2024;43:100967. doi:10.1016/j.lanepe.2024.100967
