CHA₂DS₂-VA vs CHA₂DS₂-VASc : ce qui a changé et pourquoi

La seule différence : le point de la catégorie de sexe

Le CHA₂DS₂-VASc et le CHA₂DS₂-VA ne diffèrent que par un seul item. Le CHA₂DS₂-VASc, publié par Lip et ses collègues dans Chest en 2010, attribue 1 point chacun à l’insuffisance cardiaque congestive, à l’hypertension, au diabète, à la maladie vasculaire et à l’âge de 65 à 74 ans, 2 points chacun à l’âge de 75 ans ou plus et aux antécédents d’AVC, d’AIT ou de thromboembolie, et ajoute 1 point pour le sexe féminin (le « Sc », sex category), soit une échelle de 0 à 9. Le CHA₂DS₂-VA conserve tous les items et leurs pondérations sauf le point du sexe, et va donc de 0 à 8. Chez un homme, les deux scores sont toujours identiques. Chez une femme, le CHA₂DS₂-VA est toujours inférieur d’exactement 1 point au CHA₂DS₂-VASc. Les recommandations 2024 de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la fibrillation atriale ont adopté le CHA₂DS₂-VA, en décrivant le sexe féminin comme un modificateur du risque d’AVC dépendant de l’âge plutôt que comme un facteur de risque à part entière. Les recommandations ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 utilisent toujours le CHA₂DS₂-VASc.

Comment les seuils se correspondent

Les seuils de l’ACC/AHA et de l’ESC classent les patients presque de la même façon une fois le point manquant pris en compte. Les recommandations ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023 placent leurs catégories un point plus haut chez la femme : l’anticoagulation est recommandée (classe 1) à partir d’un CHA₂DS₂-VASc de 2 chez l’homme et de 3 chez la femme, et elle est raisonnable (classe 2a) à 1 chez l’homme et à 2 chez la femme. Les recommandations ESC 2024 utilisent une seule série de valeurs pour tous : l’anticoagulation est recommandée (classe I) à partir d’un CHA₂DS₂-VA de 2 et doit être envisagée (classe IIa) à 1. Comme le CHA₂DS₂-VA d’une femme est son CHA₂DS₂-VASc moins 1, une femme à 3 sur le CHA₂DS₂-VASc est à 2 sur le CHA₂DS₂-VA, et une femme à 2 est à 1. Le bénéfice pratique est un calcul plus simple et une règle unique pour tous les patients, et non un groupe différent de patients traités.

Pourquoi l’ESC a retiré le sexe féminin

L’ESC a retiré le point du sexe pour deux raisons : le sexe féminin ajoute surtout du risque en présence d’autres facteurs de risque, et un score neutre vis-à-vis du sexe convient à tous les patients. Nielsen et ses collègues l’ont testé dans Circulation en 2018 à partir des registres danois portant sur 239 671 patients atteints de FA non valvulaire diagnostiquée de 1997 à 2015, dont 48.7% de femmes, suivis sans anticoagulation pendant au plus un an. Avec un CHA₂DS₂-VA de 0, le risque de thromboembolie à 1 an était de 0.5% chez les hommes comme chez les femmes. Ce n’est qu’au-delà de 1 point que les femmes présentaient un risque plus élevé que les hommes ayant le même score, ce qui a conduit les auteurs à qualifier le sexe féminin de modificateur du risque plutôt que de facteur de risque. Ils suggéraient que les premières décisions d’anticoagulation puissent reposer sur le CHA₂DS₂-VA, l’effet du sexe accentuant le risque chez les femmes qui remplissent déjà les critères par 2 autres facteurs ou plus. L’ESC voulait aussi un score unique pour les personnes non binaires, transgenres ou sous hormonothérapie sexuelle, pour lesquelles un point lié au sexe est ambigu.

Le CHA₂DS₂-VA prédit-il aussi bien l’AVC ?

Le CHA₂DS₂-VA semble prédire l’AVC au moins aussi bien que le CHA₂DS₂-VASc dans les données récentes, mais pas dans les cohortes plus anciennes. Teppo et ses collègues ont comparé les deux dans la cohorte finlandaise FinACAF : 144 879 patients avec une FA nouvellement diagnostiquée de 2007 à 2018 et sans anticoagulant, dont la moitié de femmes ; 3 936 (2.7%) ont présenté un AVC ischémique dans l’année. En 2007 à 2008, lorsque les femmes en FA avaient un risque d’AVC plus élevé que les hommes, le CHA₂DS₂-VASc faisait mieux que le CHA₂DS₂-VA en reclassement net. L’écart s’est réduit chaque année et, en 2017 à 2018, lorsque la différence de risque d’AVC entre les sexes avait largement disparu, le CHA₂DS₂-VA était légèrement meilleur : son indice de reclassement net par catégories est devenu positif à 0.070, et sa discrimination est passée légèrement devant. Les auteurs ont relié ce changement à la baisse du risque d’AVC chez les femmes au fil du temps. Les deux scores ne classent toujours les patients que modérément bien, et aucun ne donne un risque individuel précis.

Exemple chiffré : le même patient avec les deux scores

Prenons une femme de 70 ans hypertendue, sans autre facteur de risque. Sur le CHA₂DS₂-VASc, elle obtient 1 point pour l’âge de 65 à 74 ans, 1 pour l’hypertension et 1 pour le sexe féminin, soit un total de 3 : la catégorie à risque élevé selon les recommandations ACC/AHA/ACCP/HRS de 2023, où l’anticoagulation est recommandée. Sur le CHA₂DS₂-VA, elle obtient 2, qui est aussi le seuil d’une recommandation de classe I selon les recommandations ESC 2024. Prenons maintenant une femme de 60 ans sans aucun facteur de risque. Elle obtient 1 sur le CHA₂DS₂-VASc, la catégorie à faible risque pour une femme, et 0 sur le CHA₂DS₂-VA, la catégorie à faible risque pour tous. Un homme diabétique de 60 ans obtient 1 sur les deux, la catégorie intermédiaire dans les deux recommandations. Dans chaque cas, la catégorie décisionnelle est la même ; seul le chiffre noté dans le dossier diffère. Lorsque vous notez un score, précisez lequel vous avez utilisé, car les deux scores d’une femme diffèrent toujours d’un point.

Le calculateur CHA₂DS₂-VASc affiche les deux : le total CHA₂DS₂-VASc avec la catégorie ACC/AHA, et le score CHA₂DS₂-VA sous le résultat.