CHA₂DS₂-VAScとCHA₂DS₂-VAスコア：変更点とその理由

唯一の違い：性別カテゴリーの1点

CHA₂DS₂-VAScとCHA₂DS₂-VAの違いは1項目だけです。Lipらが2010年にChestで発表したCHA₂DS₂-VAScは、うっ血性心不全、高血圧、糖尿病、血管疾患、65〜74歳をそれぞれ1点、75歳以上と脳卒中・TIA・血栓塞栓症の既往をそれぞれ2点とし、さらに女性に1点（「Sc」は性別カテゴリー）を加え、範囲は0〜9点です。CHA₂DS₂-VAは性別の1点以外のすべての項目と重みを維持しているため、0〜8点となります。男性では2つのスコアは常に同じです。女性では、CHA₂DS₂-VAは常にCHA₂DS₂-VAScよりちょうど1点低くなります。2024年の欧州心臓病学会（ESC）心房細動ガイドラインはCHA₂DS₂-VAを採用し、女性であることを、それ自体が危険因子なのではなく、年齢に依存して脳卒中リスクを修飾する因子と位置づけました。2023年のACC/AHA/ACCP/HRSガイドラインは引き続きCHA₂DS₂-VAScを用いています。

閾値の対応関係

なくなった1点を考慮すれば、ACC/AHAとESCの閾値は患者をほぼ同じように分類します。2023年のACC/AHA/ACCP/HRSガイドラインは女性の区分を1点高く設定しています。抗凝固療法は、CHA₂DS₂-VAScが男性で2点以上、女性で3点以上のときに推奨され（クラス1）、男性で1点、女性で2点のときに妥当とされます（クラス2a）。2024年のESCガイドラインは全員に同じ数値を用います。抗凝固療法はCHA₂DS₂-VAが2点以上で推奨され（クラスI）、1点で考慮すべきとされます（クラスIIa）。女性のCHA₂DS₂-VAはCHA₂DS₂-VAScから1を引いた値なので、CHA₂DS₂-VAScが3点の女性はCHA₂DS₂-VAでは2点、2点の女性は1点になります。実際の利点は計算が簡単になり、全患者に1つのルールを使えることであり、治療対象となる患者層が変わるわけではありません。

ESCが女性の1点を削除した理由

ESCが性別の1点を削除した理由は2つあります。女性であることは主にほかの危険因子に上乗せしてリスクを高めること、そして性別に依存しないスコアならどの患者にも使えることです。Nielsenらは2018年にCirculationで、1997〜2015年に診断された非弁膜症性心房細動の患者239,671例（うち女性48.7%）を対象とするデンマークのレジストリを用い、抗凝固療法なしで最長1年間追跡してこれを検証しました。CHA₂DS₂-VAが0点のとき、1年間の血栓塞栓症リスクは男女とも0.5%でした。1点を超えてはじめて、同じスコアの男性より女性のリスクが高くなり、このため著者らは女性であることを危険因子ではなくリスク修飾因子と呼びました。著者らは、抗凝固療法に関する最初の判断にはCHA₂DS₂-VAを使い、性別の影響は、すでにほかの2つ以上の因子で適応となる女性のリスクを強めるものと考えることを提案しました。ESCはまた、ノンバイナリー、トランスジェンダー、性ホルモン療法中の人など、性別の1点が不明確な人にも使える1つのスコアを求めていました。

CHA₂DS₂-VAは脳卒中を同じくらい予測できるか

最近のデータでは、CHA₂DS₂-VAは少なくともCHA₂DS₂-VAScと同程度に脳卒中を予測するようですが、古いコホートではそうではありません。Teppoらは、フィンランドのFinACAFコホートで2つのスコアを比較しました。2007〜2018年に新たに心房細動と診断され、抗凝固薬を服用していない144,879例で、その半数が女性であり、3,936例（2.7%）が1年以内に虚血性脳卒中を起こしました。心房細動の女性の脳卒中リスクが男性より高かった2007〜2008年には、純再分類でCHA₂DS₂-VAScがCHA₂DS₂-VAを上回りました。この差は年々縮まり、脳卒中リスクの男女差がほぼ消えた2017〜2018年には、CHA₂DS₂-VAがわずかに優れていました。カテゴリーに基づく純再分類改善度は0.070とプラスに転じ、識別能もわずかに上回りました。著者らはこの変化を、女性の脳卒中リスクの経時的な低下と結びつけています。どちらのスコアも患者の順位づけの精度は中程度にとどまるため、どちらも個々の患者の正確なリスクを示すものではありません。

計算例：同じ患者を両方のスコアで評価する

高血圧があり、ほかに危険因子のない70歳の女性を考えます。CHA₂DS₂-VAScでは、65〜74歳で1点、高血圧で1点、女性で1点の合計3点です。これは2023年のACC/AHA/ACCP/HRSガイドラインで抗凝固療法が推奨される高リスク区分です。CHA₂DS₂-VAでは2点で、これも2024年のESCガイドラインでクラスIの推奨となる閾値です。次に、危険因子がまったくない60歳の女性を考えます。CHA₂DS₂-VAScでは1点で女性の低リスク区分、CHA₂DS₂-VAでは0点で全員共通の低リスク区分です。糖尿病のある60歳の男性はどちらでも1点で、いずれのガイドラインでも中間区分です。どの例でも判断の区分は同じで、カルテに書かれる数字が違うだけです。スコアを記録するときは、どちらを使ったかを明記してください。女性では2つのスコアが常に1点違うからです。

CHA₂DS₂-VASc計算ツールは両方を表示します。ACC/AHAの区分つきのCHA₂DS₂-VASc合計点と、その結果の下にCHA₂DS₂-VAスコアです。