Child-Pugh vs MELD: quale score epatico usare

Come sono costruiti il Child-Pugh e il MELD

Il punteggio di Child-Pugh e il punteggio MELD misurano la gravità della malattia epatica in modi diversi. Il Child-Pugh assegna da 1 a 3 punti a ciascuna di cinque voci: encefalopatia epatica, ascite, bilirubina, albumina e INR (tempo di protrombina nella tabella di Pugh del 1973), per un totale da 5 a 15 e una classe A (5-6), B (7-9) o C (10-15). Due delle cinque voci, ascite ed encefalopatia, sono graduate dal clinico. Il Model for End-Stage Liver Disease (MELD) è una formula costruita solo su tre valori di laboratorio: bilirubina, creatinina e INR, inseriti come logaritmi naturali, che dà un punteggio continuo da 6 a 40. Il MELD-Na aggiunge la sodiemia, e il MELD 3.0 aggiunge sodio, albumina e sesso femminile. Quindi il Child-Pugh include segni clinici e albumina ma non la funzione renale, mentre il MELD include la funzione renale ma, fino al MELD 3.0, né l'albumina né alcuna valutazione clinica.

Da dove viene ciascuno score

Il Child-Pugh e il MELD sono stati creati entrambi per predire il rischio legato a una procedura, a decenni di distanza. Child e Turcotte classificavano i pazienti prima della chirurgia derivativa, e nel 1973 Pugh e colleghi modificarono quella classificazione per i pazienti sottoposti a transezione esofagea per varici sanguinanti, eliminando lo stato nutrizionale e aggiungendo il tempo di protrombina. Il MELD nacque come modello Mayo per la TIPS: Malinchoc e colleghi studiarono 231 pazienti sottoposti a shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS) elettivo e trovarono che bilirubina, creatinina, INR e causa della malattia epatica predicevano la sopravvivenza meglio della classe o del punteggio di Child-Pugh. Nel 2001 Kamath e colleghi testarono il modello in quattro gruppi distinti e trovarono che prediceva la morte entro 3 mesi con statistiche c da 0.78 a 0.87, mentre le complicanze dell'ipertensione portale come l'ascite aggiungevano al massimo 0.03. Questo disegno oggettivo, basato solo sul laboratorio, è il motivo per cui la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) statunitense scelse il MELD per ordinare i candidati al trapianto di fegato.

Quale predice meglio la mortalità?

Il MELD predice la mortalità a breve termine leggermente meglio nei candidati al trapianto, ma considerando tutti i contesti i due score hanno prestazioni simili. Wiesner e colleghi applicarono il MELD a 3437 adulti inseriti nella lista d'attesa statunitense per il trapianto di fegato da novembre 1999 a dicembre 2001, di cui 412 (12%) morirono entro 3 mesi. La statistica c per la mortalità a 3 mesi era 0.83 per il MELD contro 0.76 per il punteggio di Child-Turcotte-Pugh. Una risposta più ampia viene dalla metanalisi del 2016 di Peng, Qi e Guo, che ha individuato 119 studi con 269 confronti tra i due score: 44 favorivano il MELD, 16 il Child-Pugh, 99 non trovavano differenze significative e 110 non riportavano la significatività. Nei sottogruppi, il Child-Pugh era più sensibile ma meno specifico nell'insufficienza epatica acuta su cronica (ACLF), il MELD era più sensibile nei pazienti ricoverati in terapia intensiva e il Child-Pugh era più specifico nei pazienti sottoposti a intervento chirurgico. Gli autori hanno concluso che nella maggior parte dei casi i due score hanno un valore prognostico simile.

Perché i due score possono non concordare

Il Child-Pugh e il MELD non concordano soprattutto quando il problema del paziente ricade nella parte del quadro epatico che solo uno dei due score vede. Il Child-Pugh limita ogni voce a 3 punti, quindi una bilirubina di 4 mg/dL e una di 30 mg/dL valgono lo stesso, mentre il MELD continua a salire con ogni valore fino al massimo di 40. Un danno renale fa aumentare bruscamente il MELD attraverso la creatinina, ma lascia invariato il Child-Pugh. Ascite ed encefalopatia fanno salire il Child-Pugh ma sono assenti dal MELD, e i dati di Kamath hanno mostrato che l'ascite aggiungeva poco alla predizione del MELD a 3 mesi. Un'albumina bassa vale fino a 3 punti di Child-Pugh ma conta nel MELD solo dalla versione 3.0. Anche la terapia può modificare il Child-Pugh: diuretici e paracentesi riducono il grado di ascite e l'albumina infusa aumenta il valore dell'albumina. I due esempi che seguono mostrano quanto possono distare gli score con i risultati dello stesso giorno.

La paziente A ha uno scompenso grave secondo il Child-Pugh ma un MELD modesto, perché i suoi esami, a parte l'albumina, sono vicini alla norma. Il paziente B è in classe A, eppure la sua funzione renale porta il MELD-Na nella fascia 20-29, in cui la coorte di Wiesner aveva una mortalità a 3 mesi del 19.6%. Puoi verificarli entrambi con il calcolatore Child-Pugh e il calcolatore MELD.

Quale score usare e quando

Usa il MELD quando la domanda riguarda la mortalità a breve termine o la priorità per il trapianto, e il Child-Pugh quando ti serve una descrizione largamente condivisa di quanto funziona il fegato. Il MELD è lo score usato dai sistemi di trapianto: la OPTN ha ordinato i candidati dai 12 anni in su con il MELD-Na da gennaio 2016 ed è passata al MELD 3.0 a luglio 2023, perché un punteggio calcolato evita la variabilità tra osservatori nella graduazione di ascite ed encefalopatia. Il Child-Pugh resta il linguaggio comune della cirrosi nelle note cliniche, nelle valutazioni del rischio chirurgico, nella gestione del carcinoma epatocellulare e nei criteri di inclusione degli studi, dove la classe A, B o C si comunica più rapidamente di un numero. Molti clinici registrano entrambi, perché ciascuno coglie ciò che sfugge all'altro: il Child-Pugh mostra lo scompenso che il MELD ignora, e il MELD mostra il danno renale e i valori di laboratorio estremi che il Child-Pugh limita o non considera. Nessuno dei due sostituisce la valutazione clinica, ed entrambi vanno ripetuti al variare delle condizioni del paziente.