Child-Pugh y MELD: qué escala hepática usar

Cómo se construyen la Child-Pugh y la MELD

La escala Child-Pugh y la puntuación MELD miden la gravedad de la hepatopatía de formas distintas. La Child-Pugh suma de 1 a 3 puntos por cada uno de cinco ítems: encefalopatía hepática, ascitis, bilirrubina, albúmina e INR (tiempo de protrombina en la tabla de Pugh de 1973), para un total de 5 a 15 y una clase A (5 a 6), B (7 a 9) o C (10 a 15). Dos de los cinco ítems, la ascitis y la encefalopatía, los gradúa el clínico. El Model for End-Stage Liver Disease (MELD) es una fórmula construida solo con tres valores de laboratorio: bilirrubina, creatinina e INR, introducidos como logaritmos naturales, que da una puntuación continua de 6 a 40. La MELD-Na añade el sodio sérico, y la MELD 3.0 añade el sodio, la albúmina y el sexo femenino. Así, la Child-Pugh incluye signos clínicos y albúmina pero no la función renal, mientras que la MELD incluye la función renal pero, hasta la MELD 3.0, ni la albúmina ni ningún grado clínico.

De dónde viene cada escala

La Child-Pugh y la MELD se crearon para predecir el riesgo en torno a un procedimiento, con décadas de diferencia. Child y Turcotte clasificaban a los pacientes antes de la cirugía de derivación, y en 1973 Pugh y colaboradores modificaron esa clasificación para pacientes sometidos a transección esofágica por varices sangrantes, eliminando el estado nutricional y añadiendo el tiempo de protrombina. La MELD comenzó como el modelo TIPS de la Mayo: Malinchoc y colaboradores estudiaron a 231 pacientes sometidos a una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) programada y observaron que la bilirrubina, la creatinina, el INR y la causa de la hepatopatía predecían la supervivencia mejor que la clase o la puntuación Child-Pugh. En 2001, Kamath y colaboradores probaron el modelo en cuatro grupos independientes y vieron que predecía la muerte a 3 meses con estadísticos c de 0.78 a 0.87, mientras que las complicaciones de la hipertensión portal, como la ascitis, añadían como máximo 0.03. Ese diseño objetivo, basado solo en el laboratorio, es la razón por la que la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) de EE. UU. eligió la MELD para ordenar a los candidatos a trasplante hepático.

¿Cuál predice mejor la mortalidad?

La MELD predice algo mejor la muerte a corto plazo en los candidatos a trasplante, pero en el conjunto de contextos ambas escalas rinden de forma parecida. Wiesner y colaboradores aplicaron la MELD a 3,437 adultos incluidos en la lista de espera de trasplante hepático de EE. UU. entre noviembre de 1999 y diciembre de 2001, de los que 412 (12%) murieron en 3 meses. El estadístico c para la mortalidad a 3 meses fue de 0.83 para la MELD frente a 0.76 para la escala de Child-Turcotte-Pugh. Una respuesta más amplia procede del metaanálisis de 2016 de Peng, Qi y Guo, que reunió 119 estudios con 269 comparaciones de ambas escalas: 44 favorecían a la MELD, 16 a la Child-Pugh, 99 no hallaron diferencias significativas y 110 no informaron de la significación. Por subgrupos, la Child-Pugh fue más sensible pero menos específica en la insuficiencia hepática aguda sobre crónica, la MELD fue más sensible en los pacientes ingresados en cuidados intensivos y la Child-Pugh fue más específica en los pacientes quirúrgicos. Los autores concluyeron que ambas escalas tienen un valor pronóstico similar en la mayoría de los casos.

Por qué las dos escalas pueden discrepar

La Child-Pugh y la MELD discrepan sobre todo cuando el problema del paciente está en la parte del cuadro hepático que solo ve una de ellas. La Child-Pugh limita cada ítem a 3 puntos, de modo que una bilirrubina de 4 mg/dL y otra de 30 mg/dL puntúan igual, mientras que la MELD sigue subiendo con cada valor hasta su máximo de 40. La lesión renal eleva mucho la MELD a través de la creatinina, pero no cambia la Child-Pugh. La ascitis y la encefalopatía elevan la Child-Pugh pero no figuran en la MELD, y los datos de Kamath mostraron que la ascitis aportaba poco a la predicción a 3 meses de la MELD. Una albúmina baja suma hasta 3 puntos Child-Pugh, pero solo cuenta en la MELD a partir de la versión 3.0. El tratamiento también puede mover la Child-Pugh: los diuréticos y la paracentesis bajan el grado de ascitis, y la albúmina infundida eleva el valor de albúmina. Los dos ejemplos siguientes muestran lo lejos que pueden quedar las escalas con los resultados de un mismo día.

La paciente A tiene una descompensación grave según la Child-Pugh, pero una MELD modesta, porque sus análisis, salvo la albúmina, son casi normales. El paciente B es de clase A, pero su función renal sitúa su MELD-Na en el tramo de 20 a 29, en el que la cohorte de Wiesner tuvo una mortalidad a 3 meses del 19.6%. Puedes comprobar ambos con la calculadora Child-Pugh y la calculadora MELD.

Qué escala usar y cuándo

Usa la MELD cuando la pregunta sea la mortalidad a corto plazo o la prioridad para trasplante, y la Child-Pugh cuando necesites una descripción ampliamente entendida de cómo funciona el hígado. La MELD es la escala que usan los sistemas de trasplante: la OPTN ordenó a los candidatos de 12 años o más por MELD-Na desde enero de 2016 y pasó a la MELD 3.0 en julio de 2023, porque una puntuación calculada evita la variabilidad entre observadores al graduar la ascitis y la encefalopatía. La Child-Pugh sigue siendo el lenguaje común de la cirrosis en las notas clínicas, la valoración del riesgo quirúrgico, la atención del carcinoma hepatocelular y los criterios de inclusión en ensayos, donde la clase A, B o C se comunica más rápido que una cifra. Muchos clínicos registran ambas, porque cada una detecta lo que la otra pasa por alto: la Child-Pugh muestra la descompensación que la MELD ignora, y la MELD muestra la lesión renal y los valores de laboratorio extremos que la Child-Pugh limita u omite. Ninguna sustituye a la valoración clínica, y ambas deben repetirse a medida que cambia el estado del paciente.