MELD e trapianto di fegato: quale punteggio serve?

Perché non esiste un unico punteggio MELD che dà diritto al trapianto

Nessun punteggio MELD rende un paziente idoneo o non idoneo al trapianto di fegato, perché il Model for End-Stage Liver Disease misura il rischio di morte a breve termine, non è un elenco di criteri di idoneità. Kamath e colleghi validarono il MELD nel 2001 come predittore di morte entro 3 mesi nella malattia epatica terminale, e la Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) statunitense lo usa per ordinare i candidati in lista: più alto è il punteggio, prima viene offerto un fegato da donatore. L'inserimento in lista dipende da una valutazione completa da parte di un centro trapianti, che considera la malattia epatica e le sue complicanze, le altre condizioni mediche e i fattori psicosociali. Il MELD entra in questa decisione in due punti: come uno dei criteri per inviare un paziente alla valutazione, con 15 come soglia di uso comune, e come numero che ne stabilisce la priorità una volta in lista. Alcune condizioni, come il carcinoma epatocellulare, vengono gestite con punti di eccezione anziché con il punteggio calcolato.

La regola del MELD 15 per l'invio

La regola del MELD 15 deriva dalla linea guida del 2013 sulla valutazione per il trapianto di fegato dell'American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) e dell'American Society of Transplantation (AST), pubblicata su Hepatology da Martin e colleghi. Raccomanda di considerare la valutazione per il trapianto quando un paziente con cirrosi ha avuto una complicanza indice, come ascite, encefalopatia epatica o emorragia da varici, oppure quando la disfunzione epatica porta a un punteggio MELD di 15 o più. Il MELD 15 è quindi una soglia per iniziare la valutazione, non per ricevere un fegato, e un paziente con un evento di scompenso può essere inviato anche con un punteggio più basso. La linea guida è stata scritta quando si usava il MELD senza sodio; in seguito la OPTN è passata al MELD-Na e poi al MELD 3.0, che di solito danno un numero più alto del MELD per lo stesso paziente quando il sodio è basso, quindi la versione che calcoli può decidere se un paziente supera 15.

Perché 15: il beneficio di sopravvivenza per punteggio MELD

Il MELD 15 indica all'incirca il punto in cui un trapianto inizia ad aiutare più di quanto danneggi nel primo anno. Merion e colleghi studiarono 12 996 adulti inseriti nella lista d'attesa statunitense dal 2001 al 2003 e confrontarono il tasso di morte di chi riceveva un fegato da donatore deceduto con quello di candidati simili ancora in attesa. Nel complesso, i riceventi avevano un rischio di morte inferiore del 79%. Ma il beneficio dipendeva dal MELD. Con un MELD da 6 a 11, i riceventi avevano nel primo anno dopo il trapianto un rischio di morte 3.64 volte più alto dei candidati rimasti in lista, e con un MELD da 12 a 14 un rischio 2.35 volte più alto, perché l'intervento stesso comporta un rischio che i pazienti con MELD basso altrimenti non correrebbero. Con un MELD da 18 a 20 il rischio dei riceventi era inferiore del 38%, e con il punteggio massimo di 40 era inferiore del 96%. Gli autori conclusero che, con un anno di follow-up, i pazienti a minor rischio di morte prima del trapianto non avevano un beneficio di sopravvivenza dimostrabile.

Come il MELD ordina la lista d'attesa

Una volta in lista, un candidato di 12 anni o più viene classificato dalla OPTN in base al punteggio calcolato attuale, aggiornato al variare degli esami, quindi la priorità segue il rischio di morire durante l'attesa. La OPTN ha usato il MELD-Na, che aggiunge al MELD la sodiemia, da gennaio 2016, e lo ha sostituito con il MELD 3.0 a luglio 2023. Il MELD 3.0, pubblicato da Kim e colleghi nel 2021 a partire da tutte le iscrizioni alla lista d'attesa statunitense dal 2016 al 2018, aggiunge sesso femminile e albumina e limita la creatinina a 3.0 mg/dL; in una simulazione ha portato a meno decessi in lista d'attesa rispetto al MELD-Na, 7788 contro 7850. La mortalità osservata a 3 mesi alla base del punteggio sale ripidamente: nella coorte di Wiesner del 2003, con 3437 adulti in lista, era dell'1.9% con MELD di 9 o meno, del 6.0% da 10 a 19, del 19.6% da 20 a 29, del 52.6% da 30 a 39 e del 71.3% con 40 o più. I bambini sotto i 12 anni vengono classificati con lo score separato PELD.

Esempio pratico: quale versione supera 15?

La versione del MELD conta soprattutto vicino alla soglia di invio di 15. Prendiamo un uomo con cirrosi e bilirubina di 2.5 mg/dL, INR di 1.5, creatinina di 1.0 mg/dL, sodio di 134 mmol/L e albumina di 3.0 g/dL. Il MELD originale, calcolato da bilirubina, INR e creatinina, è 14, appena sotto 15. Aggiungendo il sodio, il MELD-Na sale a 17, perché il suo sodio di 134 è inferiore al limite di 137 usato dalla formula. Anche il MELD 3.0, che considera pure l'albumina bassa, è 17. Quindi secondo il punteggio che la OPTN usa oggi supera la soglia di invio, mentre secondo quello in uso quando è stata scritta la linea guida no. Nella pratica la soglia è uno stimolo più che un cancello: un paziente con ascite, encefalopatia o emorragia da varici soddisfa il criterio di invio qualunque sia il numero, e i punteggi vicini a 15 vanno ripetuti al variare degli esami.

Verifica i suoi valori, o quelli del tuo paziente, nel calcolatore MELD, che mostra insieme MELD, MELD-Na e MELD 3.0.