Child-PughとMELDの比較：どちらの肝スコアを使うか

Child-PughとMELDの構成

Child-PughスコアとMELDスコアは、異なる方法で肝疾患の重症度を測ります。Child-Pughは、肝性脳症、腹水、ビリルビン、アルブミン、INR（Pughの1973年の表ではプロトロンビン時間）の5項目にそれぞれ1〜3点を加え、合計5〜15点で、A（5〜6）、B（7〜9）、C（10〜15）のクラスに分類します。5項目のうち腹水と脳症の2項目は臨床医が判定します。Model for End-Stage Liver Disease（MELD）は、ビリルビン、クレアチニン、INRの3つの検査値だけから自然対数として計算する式で、6〜40の連続スコアになります。MELD-Naは血清ナトリウムを加え、MELD 3.0はナトリウム、アルブミン、女性を加えます。つまりChild-Pughは臨床所見とアルブミンを含みますが腎機能は含まず、MELDは腎機能を含みますが、MELD 3.0まではアルブミンも臨床的な判定項目も含みません。

各スコアの由来

Child-PughとMELDはどちらも、数十年を隔てて、処置にともなうリスクを予測するために作られました。ChildとTurcotteはシャント手術前の患者を分類し、1973年にPughらが、静脈瘤出血に対して食道離断術を受ける患者向けにその分類を修正し、栄養状態を除いてプロトロンビン時間を加えました。MELDはMayo TIPSモデルとして始まりました。Malinchocらは待機的に経頸静脈的肝内門脈大循環シャント（TIPS）を受けた231例を調べ、ビリルビン、クレアチニン、INR、肝疾患の原因が、Child-Pughのクラスやスコアよりもよく生存を予測することを見出しました。2001年にKamathらはこのモデルを4つの独立した集団で検証し、3か月以内の死亡をc統計量0.78〜0.87で予測できること、腹水などの門脈圧亢進症の合併症を加えても改善は最大0.03にとどまることを示しました。この客観的で検査値だけを用いる設計こそが、米国の臓器調達・移植ネットワーク（OPTN）が肝移植候補者の順位づけにMELDを選んだ理由です。

死亡予測に優れているのはどちらか

移植候補者ではMELDのほうが短期死亡をやや正確に予測しますが、あらゆる場面を通してみると2つのスコアの性能は同程度です。Wiesnerらは、1999年11月から2001年12月に米国の肝移植待機リストに登録された成人3,437例にMELDを適用し、そのうち412例（12%）が3か月以内に死亡しました。3か月死亡率のc統計量は、MELDが0.83、Child-Turcotte-Pughスコアが0.76でした。より広い答えは、Peng、Qi、Guoによる2016年のメタアナリシスから得られます。2つのスコアを269回比較した119件の研究のうち、44件がMELDを、16件がChild-Pughを支持し、99件は有意差なし、110件は有意性を報告していませんでした。サブグループでは、慢性肝不全急性増悪ではChild-Pughのほうが感度が高いものの特異度は低く、集中治療室に入室した患者ではMELDのほうが感度が高く、手術を受ける患者ではChild-Pughのほうが特異度が高い結果でした。著者らは、ほとんどの場合で両スコアの予後予測能は同程度であると結論づけています。

2つのスコアが食い違う理由

Child-PughとMELDが最も食い違うのは、患者の問題が、肝臓の全体像のうち一方のスコアにしか見えない部分にあるときです。Child-Pughは各項目の上限が3点なので、ビリルビン4 mg/dLと30 mg/dLは同じ点数になりますが、MELDは最大値の40まで値に応じて上がり続けます。腎障害はクレアチニンを介してMELDを急上昇させますが、Child-Pughは変わりません。腹水と脳症はChild-Pughを押し上げますがMELDには含まれず、Kamathのデータでは、腹水を加えてもMELDの3か月予測はほとんど改善しませんでした。低アルブミンはChild-Pughで最大3点になりますが、MELDではバージョン3.0からしか算入されません。治療によってもChild-Pughは動きます。利尿薬と腹水穿刺は腹水の判定を下げ、アルブミン輸注はアルブミン値を上げます。下の2つの例は、同じ日の検査結果でスコアがどれほど離れうるかを示しています。

患者AはChild-Pughでは重度の非代償期ですが、アルブミン以外の検査値がほぼ正常なため、MELDは中程度にとどまります。患者BはクラスAですが、腎機能のためにMELD-Naが20〜29の区分に入り、Wiesnerのコホートではこの区分の3か月死亡率は19.6%でした。Child-Pugh計算ツールとMELD計算ツールで両方を確認できます。

どちらのスコアをいつ使うか

問題が短期死亡や移植の優先順位であればMELDを、肝臓がどの程度機能しているかを広く通じる形で表したいときはChild-Pughを使います。MELDは移植システムが用いるスコアです。OPTNは2016年1月から12歳以上の候補者をMELD-Naで順位づけし、2023年7月にMELD 3.0に切り替えました。計算で求めるスコアであれば、腹水や脳症の判定にともなう観察者間のばらつきを避けられるためです。Child-Pughは、外来の診療記録、手術リスクの検討、肝細胞癌の診療、臨床試験の適格基準において、いまも肝硬変の共通言語であり、そこではクラスA、B、Cのほうが数値より速く伝わります。多くの臨床医は両方を記録します。それぞれが他方の見落とすものを捉えるからです。Child-PughはMELDが無視する非代償化を示し、MELDはChild-Pughが上限で頭打ちにするか含めない腎障害や極端な検査値を示します。どちらも臨床評価に代わるものではなく、患者の状態が変われば両方とも再評価すべきです。