Child-Pugh vs MELD: qual escore hepático usar

Como o Child-Pugh e o MELD são construídos

O escore Child-Pugh e o escore MELD medem a gravidade da doença hepática de maneiras diferentes. O Child-Pugh soma 1 a 3 pontos para cada um de cinco itens: encefalopatia hepática, ascite, bilirrubina, albumina e INR (tempo de protrombina na tabela de Pugh de 1973), com total de 5 a 15 e classe A (5 a 6), B (7 a 9) ou C (10 a 15). Dois dos cinco itens, ascite e encefalopatia, são graduados pelo médico. O Model for End-Stage Liver Disease (MELD) é uma fórmula construída apenas com três valores laboratoriais: bilirrubina, creatinina e INR, inseridos como logaritmos naturais, o que gera um escore contínuo de 6 a 40. O MELD-Na acrescenta o sódio sérico, e o MELD 3.0 acrescenta sódio, albumina e sexo feminino. Assim, o Child-Pugh inclui sinais clínicos e albumina, mas não a função renal, enquanto o MELD inclui a função renal, mas, até o MELD 3.0, nem albumina nem qualquer graduação clínica.

De onde veio cada escore

O Child-Pugh e o MELD foram criados para prever o risco em torno de um procedimento, com décadas de distância. Child e Turcotte classificavam os pacientes antes da cirurgia de derivação, e em 1973 Pugh e colaboradores modificaram essa classificação para pacientes submetidos a transecção esofágica por varizes sangrantes, retirando o estado nutricional e acrescentando o tempo de protrombina. O MELD começou como o modelo Mayo para TIPS: Malinchoc e colaboradores estudaram 231 pacientes submetidos a derivação portossistêmica intra-hepática transjugular (TIPS) eletiva e verificaram que bilirrubina, creatinina, INR e a causa da doença hepática previam a sobrevida melhor do que a classe ou o escore Child-Pugh. Em 2001, Kamath e colaboradores testaram o modelo em quatro grupos distintos e verificaram que ele previa a morte em 3 meses com estatísticas-c de 0.78 a 0.87, enquanto complicações da hipertensão portal, como a ascite, acrescentavam no máximo 0.03. Esse desenho objetivo, apenas laboratorial, é o motivo pelo qual a Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) dos EUA escolheu o MELD para ordenar os candidatos a transplante de fígado.

Qual prevê melhor a mortalidade?

O MELD prevê a morte a curto prazo um pouco melhor em candidatos a transplante, mas, considerando todos os cenários, os dois escores têm desempenho semelhante. Wiesner e colaboradores aplicaram o MELD a 3.437 adultos incluídos na lista de espera para transplante de fígado dos EUA de novembro de 1999 a dezembro de 2001, dos quais 412 (12%) morreram em 3 meses. A estatística-c para a mortalidade em 3 meses foi de 0.83 para o MELD contra 0.76 para o escore Child-Turcotte-Pugh. Uma resposta mais ampla vem da metanálise de 2016 de Peng, Qi e Guo, que encontrou 119 estudos com 269 comparações entre os dois escores: 44 favoreceram o MELD, 16 favoreceram o Child-Pugh, 99 não encontraram diferença significativa e 110 não relataram significância. Nos subgrupos, o Child-Pugh foi mais sensível, porém menos específico, na insuficiência hepática crônica agudizada, o MELD foi mais sensível em pacientes internados em terapia intensiva, e o Child-Pugh foi mais específico em pacientes submetidos a cirurgia. Os autores concluíram que os escores têm valor prognóstico semelhante na maioria dos casos.

Por que os dois escores podem discordar

O Child-Pugh e o MELD discordam mais quando o problema do paciente está na parte do quadro hepático que apenas um dos escores enxerga. O Child-Pugh limita cada item a 3 pontos, de modo que uma bilirrubina de 4 mg/dL e outra de 30 mg/dL pontuam igual, enquanto o MELD continua subindo com cada valor até o máximo de 40. A lesão renal eleva bastante o MELD pela creatinina, mas não altera o Child-Pugh. A ascite e a encefalopatia elevam o Child-Pugh, mas não fazem parte do MELD, e os dados de Kamath mostraram que a ascite pouco acrescentava à previsão de 3 meses do MELD. A albumina baixa soma até 3 pontos no Child-Pugh, mas só conta no MELD a partir da versão 3.0. O tratamento também pode alterar o Child-Pugh: diuréticos e paracentese reduzem o grau da ascite, e a albumina infundida eleva o valor da albumina. Os dois exemplos abaixo mostram quão distantes os escores podem ficar com os resultados do mesmo dia.

A paciente A tem descompensação grave pelo Child-Pugh, mas um MELD modesto, porque seus exames, exceto a albumina, estão próximos do normal. O paciente B é classe A, mas sua função renal coloca seu MELD-Na na faixa de 20 a 29, em que a coorte de Wiesner teve mortalidade em 3 meses de 19.6%. Você pode conferir os dois com a calculadora Child-Pugh e a calculadora MELD.

Qual escore usar, e quando

Use o MELD quando a questão for a mortalidade a curto prazo ou a prioridade para transplante, e o Child-Pugh quando precisar de uma descrição amplamente compreendida de quão bem o fígado está funcionando. O MELD é o escore usado pelos sistemas de transplante: a OPTN ordenou os candidatos com 12 anos ou mais pelo MELD-Na a partir de janeiro de 2016 e passou para o MELD 3.0 em julho de 2023, porque um escore calculado evita a variação entre observadores na graduação da ascite e da encefalopatia. O Child-Pugh continua sendo a linguagem comum da cirrose em evoluções clínicas, discussões de risco cirúrgico, cuidado do carcinoma hepatocelular e critérios de elegibilidade de estudos, em que a classe A, B ou C é mais rápida de comunicar do que um número. Muitos médicos registram os dois, porque cada um capta o que o outro deixa passar: o Child-Pugh mostra a descompensação que o MELD ignora, e o MELD mostra a lesão renal e os valores laboratoriais extremos que o Child-Pugh limita ou deixa de fora. Nenhum dos dois substitui a avaliação clínica, e ambos devem ser repetidos conforme o quadro do paciente muda.