Child-Pugh vs MELD : quel score hépatique utiliser

Comment sont construits le Child-Pugh et le MELD

Le score de Child-Pugh et le score MELD mesurent la gravité de l’hépatopathie de façons différentes. Le Child-Pugh attribue 1 à 3 points à chacun de cinq items : encéphalopathie hépatique, ascite, bilirubine, albumine et INR (taux de prothrombine dans le tableau de Pugh de 1973), pour un total de 5 à 15 et une classe A (5 à 6), B (7 à 9) ou C (10 à 15). Deux des cinq items, l’ascite et l’encéphalopathie, sont cotés par le clinicien. Le Model for End-Stage Liver Disease (MELD) est une formule construite à partir de trois valeurs biologiques seulement : bilirubine, créatinine et INR, entrées sous forme de logarithmes naturels, ce qui donne un score continu de 6 à 40. Le MELD-Na ajoute la natrémie, et le MELD 3.0 ajoute la natrémie, l’albumine et le sexe féminin. Le Child-Pugh inclut donc des signes cliniques et l’albumine mais pas la fonction rénale, tandis que le MELD inclut la fonction rénale mais, jusqu’au MELD 3.0, ni l’albumine ni aucune cotation clinique.

D’où vient chaque score

Le Child-Pugh et le MELD ont tous deux été conçus pour prédire le risque autour d’une intervention, à plusieurs décennies d’écart. Child et Turcotte classaient les patients avant une chirurgie de dérivation, et en 1973 Pugh et ses collègues ont modifié cette classification pour des patients opérés d’une transsection œsophagienne pour varices hémorragiques, en retirant l’état nutritionnel et en ajoutant le taux de prothrombine. Le MELD est né sous la forme du modèle Mayo TIPS : Malinchoc et ses collègues ont étudié 231 patients recevant un shunt intrahépatique portosystémique par voie transjugulaire (TIPS) programmé et ont constaté que la bilirubine, la créatinine, l’INR et la cause de l’hépatopathie prédisaient la survie mieux que la classe ou le score de Child-Pugh. En 2001, Kamath et ses collègues ont testé le modèle dans quatre groupes distincts et ont trouvé qu’il prédisait le décès à 3 mois avec des statistiques c de 0.78 à 0.87, tandis que les complications de l’hypertension portale comme l’ascite n’ajoutaient au plus que 0.03. C’est cette conception objective, fondée uniquement sur la biologie, qui a conduit l’Organ Procurement and Transplantation Network (OPTN) américain à choisir le MELD pour classer les candidats à la greffe hépatique.

Lequel prédit le mieux la mortalité ?

Le MELD prédit un peu mieux le décès à court terme chez les candidats à la greffe, mais tous contextes confondus les deux scores ont des performances similaires. Wiesner et ses collègues ont appliqué le MELD à 3 437 adultes inscrits sur la liste d’attente de greffe hépatique américaine de novembre 1999 à décembre 2001, dont 412 (12%) sont décédés dans les 3 mois. La statistique c pour la mortalité à 3 mois était de 0.83 pour le MELD contre 0.76 pour le score de Child-Turcotte-Pugh. Une réponse plus large vient de la méta-analyse de Peng, Qi et Guo de 2016, qui a recensé 119 études avec 269 comparaisons des deux scores : 44 favorisaient le MELD, 16 le Child-Pugh, 99 ne trouvaient pas de différence significative et 110 ne rapportaient pas de significativité. En sous-groupes, le Child-Pugh était plus sensible mais moins spécifique dans l’insuffisance hépatique aiguë sur chronique, le MELD était plus sensible chez les patients admis en réanimation, et le Child-Pugh était plus spécifique chez les patients opérés. Les auteurs concluaient que les deux scores ont une valeur pronostique similaire dans la plupart des cas.

Pourquoi les deux scores peuvent diverger

Le Child-Pugh et le MELD divergent surtout lorsque le problème du patient se situe dans la partie du tableau hépatique qu’un seul score voit. Le Child-Pugh plafonne chaque item à 3 points, de sorte qu’une bilirubine de 4 mg/dL et une de 30 mg/dL obtiennent le même score, alors que le MELD continue d’augmenter avec chaque valeur jusqu’à son maximum de 40. Une insuffisance rénale fait fortement monter le MELD par la créatinine mais ne modifie pas le Child-Pugh. L’ascite et l’encéphalopathie font monter le Child-Pugh mais sont absentes du MELD, et les données de Kamath ont montré que l’ascite ajoutait peu à la prédiction à 3 mois du MELD. Une albumine basse compte jusqu’à 3 points de Child-Pugh mais n’entre dans le MELD qu’à partir de la version 3.0. Le traitement peut aussi modifier le Child-Pugh : diurétiques et paracentèse abaissent le grade de l’ascite, et l’albumine perfusée augmente la valeur de l’albumine. Les deux exemples ci-dessous montrent à quel point les scores peuvent s’écarter pour des résultats du même jour.

La patiente A présente une décompensation sévère selon le Child-Pugh mais un MELD modeste, car ses résultats biologiques, hormis l’albumine, sont proches de la normale. Le patient B est en classe A, mais sa fonction rénale place son MELD-Na dans la tranche 20 à 29, où la cohorte de Wiesner avait une mortalité à 3 mois de 19.6%. Vous pouvez vérifier les deux avec le calculateur du score de Child-Pugh et le calculateur du score MELD.

Quel score utiliser, et quand

Utilisez le MELD lorsque la question porte sur la mortalité à court terme ou la priorité de greffe, et le Child-Pugh lorsque vous avez besoin d’une description largement comprise du fonctionnement du foie. Le MELD est le score utilisé par les systèmes de greffe : l’OPTN a classé les candidats de 12 ans et plus selon le MELD-Na à partir de janvier 2016, puis est passé au MELD 3.0 en juillet 2023, car un score calculé évite la variabilité inter-observateur de la cotation de l’ascite et de l’encéphalopathie. Le Child-Pugh reste le langage commun de la cirrhose dans les comptes rendus de consultation, les discussions de risque chirurgical, la prise en charge du carcinome hépatocellulaire et les critères d’inclusion des essais, où une classe A, B ou C se communique plus vite qu’un chiffre. Beaucoup de cliniciens notent les deux, car chacun détecte ce que l’autre manque : le Child-Pugh montre la décompensation que le MELD ignore, et le MELD montre l’insuffisance rénale et les valeurs biologiques extrêmes que le Child-Pugh plafonne ou omet. Aucun ne remplace l’évaluation clinique, et les deux doivent être répétés à mesure que l’état du patient évolue.