Maddrey vs MELD: quale punteggio per l'epatite alcol-associata?

In cosa differiscono i punteggi di Maddrey e MELD

I punteggi di Maddrey e MELD differiscono per lo scopo per cui sono stati creati e per ciò che misurano. La funzione discriminante di Maddrey è stata creata per l'epatite alcol-associata: Maddrey e colleghi l'hanno derivata nel 1978 da uno studio su 55 pazienti, e Carithers e colleghi ne hanno fornito la forma modificata nel 1989, 4.6 × il prolungamento del tempo di protrombina in secondi più la bilirubina sierica in mg/dL. Il Model for End-Stage Liver Disease (MELD) è stato creato inizialmente per stimare la sopravvivenza dopo uno shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS); Kamath e colleghi lo hanno validato nel 2001 in gruppi più ampi con malattia epatica terminale, e oggi viene usato per stabilire le priorità per il trapianto di fegato. Il MELD combina bilirubina, creatinina e INR su scala logaritmica, e il MELD-Na aggiunge il sodio sierico. Entrambi i punteggi usano la bilirubina e un test della coagulazione. Solo il MELD include la funzione renale, e solo il MELD usa l'INR, che standardizza il tempo di protrombina tra laboratori, mentre il punteggio di Maddrey richiede il tempo di controllo locale.

Cosa dicono le indicazioni AASLD, EASL e ACG

Le indicazioni AASLD, EASL e ACG accettano tutte entrambi i punteggi, ma con orientamenti diversi. Le linee guida di pratica clinica EASL del 2018 definiscono la funzione discriminante di Maddrey il primo punteggio che ha identificato in modo affidabile i pazienti a più alto rischio di morte precoce, e il più usato nella pratica e negli studi; nella sua versione modificata, una soglia di 32 identifica la malattia severa ed è di solito il limite per avviare una terapia specifica. L'EASL osserva che studi retrospettivi suggeriscono che i pazienti con MELD superiore a 20 sono ad alto rischio di morte a 90 giorni, e il suo algoritmo di trattamento usa una mDF pari o superiore a 32 o un Glasgow alcoholic hepatitis score pari o superiore a 9. Le indicazioni di pratica AASLD del 2019 affermano che la MDF pari o superiore a 32 va usata per valutare la necessità di corticosteroidi o di altre terapie mediche, e che anche un MELD superiore a 20 dovrebbe indurre a tale valutazione. La linea guida ACG 2024 definisce la mDF l'indice storico e definisce la malattia severa come MELD superiore a 20.

Tutte e tre discutono i corticosteroidi per la malattia severa in assenza di controindicazioni, e EASL e AASLD usano il punteggio di Lille dopo sette giorni di trattamento per decidere se funziona. L'ACG aggiunge che i pazienti con punteggi MELD da 25 a 39 ne traggono il maggior beneficio. Queste pagine forniscono solo punteggi, mai quantità di farmaci.

Quale punteggio predice meglio la morte

Il MELD ha predetto la morte a breve termine meglio del punteggio di Maddrey nei confronti più ampi, anche se il divario è modesto. Dunn e colleghi della Mayo Clinic hanno studiato 73 pazienti con epatite alcolica dal 1995 al 2001 e hanno rilevato che il MELD era l'unico predittore indipendente di morte; la sua statistica c per la mortalità a 30 giorni era 0.83 contro 0.74 della funzione discriminante, e 0.86 contro 0.83 a 90 giorni, differenze non statisticamente significative. Un MELD di 21 prediceva la morte a 90 giorni con sensibilità del 75% e specificità del 75%. Lo studio globale di Morales-Arráez e colleghi, con 2.581 pazienti di 85 centri in 11 paesi pubblicato nel 2022, ha rilevato che l'area sotto la curva ROC della mDF era significativamente inferiore a quella di tutti gli altri punteggi, e gli autori hanno concluso che la mDF non dovrebbe più essere usata a fini prognostici. Nell'analisi post hoc di 1.068 pazienti dello studio STOPAH citata dall'ACG, la mDF ha ottenuto 0.67 contro valori da 0.704 a 0.726 per MELD, Glasgow e ABIC.

Nessuno dei due punteggi statici coglie la risposta al trattamento. Louvet e colleghi hanno costruito il modello di Lille nel 2007 su 320 pazienti trattati con corticosteroidi; per la morte a sei mesi la sua AUROC era 0.89, contro 0.66 del punteggio di Maddrey, perché aggiunge la variazione della bilirubina nei primi sette giorni.

Esempi pratici: quando Maddrey e MELD concordano e divergono

Due pazienti ipotetici mostrano dove i punteggi di Maddrey e MELD danno la stessa risposta e dove si separano. Il primo ha un tempo di protrombina di 22 secondi contro un controllo del laboratorio di 12, una bilirubina di 12 mg/dL, un INR di 1.9, una creatinina di 1.0 mg/dL e un sodio di 132 mmol/L. Il prolungamento è di 10 secondi, quindi la funzione discriminante modificata è 4.6 × 10 + 12 = 58.0, ben sopra 32. Il MELD, calcolato con le regole della rete trapianti statunitense, è 23 e il MELD-Na 26, entrambi sopra 20, quindi ogni linea guida definisce la malattia severa. Il secondo ha un tempo di protrombina di 15 secondi contro un controllo di 12, una bilirubina di 8 mg/dL, un INR di 1.3, una creatinina di 2.0 mg/dL e un sodio di 130 mmol/L. La mDF è 4.6 × 3 + 8 = 21.8, sotto 32, eppure il MELD è 24 e il MELD-Na 28, soprattutto a causa della creatinina che la formula di Maddrey non considera.

Secondo la soglia mDF dell'EASL 2018 il secondo paziente non ha una malattia severa, mentre la soglia ACG 2024 di MELD superiore a 20 e l'indicazione AASLD sul MELD segnalerebbero il caso. Inserisci entrambi i pazienti nel calcolatore della funzione discriminante di Maddrey e nel calcolatore del MELD per verificare i numeri.