Maddrey vs MELD: ¿qué escala usar en la hepatitis asociada al alcohol?

En qué se diferencian las escalas de Maddrey y MELD

Las escalas de Maddrey y MELD se diferencian en el fin para el que se crearon y en lo que miden. La función discriminante de Maddrey se creó para la hepatitis asociada al alcohol: Maddrey y colaboradores la derivaron en 1978 a partir de un ensayo con 55 pacientes, y Carithers y colaboradores dieron la forma modificada en 1989, 4.6 × la prolongación del tiempo de protrombina en segundos más la bilirrubina sérica en mg/dL. El Model for End-Stage Liver Disease (MELD) se creó inicialmente para estimar la supervivencia tras una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS); Kamath y colaboradores lo validaron en 2001 en grupos más amplios con hepatopatía terminal, y hoy ordena a los pacientes para el trasplante hepático. El MELD combina bilirrubina, creatinina e INR en una escala logarítmica, y el MELD-Na añade el sodio sérico. Ambas escalas usan la bilirrubina y una prueba de coagulación. Solo el MELD incluye la función renal, y solo el MELD usa el INR, que estandariza el tiempo de protrombina entre laboratorios, mientras que la escala de Maddrey necesita el tiempo control local.

Qué dicen las recomendaciones de la AASLD, la EASL y el ACG

Las recomendaciones de la AASLD, la EASL y el ACG aceptan ambas escalas, pero se inclinan en direcciones distintas. Las guías de práctica clínica de la EASL de 2018 describen la función discriminante de Maddrey como la primera escala que identificó de forma fiable a los pacientes con mayor riesgo de muerte precoz, y la más usada en la práctica y en los ensayos; en su versión modificada, un punto de corte de 32 identifica la enfermedad grave y suele ser el umbral para iniciar un tratamiento específico. La EASL señala que estudios retrospectivos sugieren que los pacientes con un MELD superior a 20 tienen un riesgo alto de muerte a 90 días, y su algoritmo de tratamiento usa una FDm de 32 o más o una Glasgow alcoholic hepatitis score de 9 o más. La guía de práctica de la AASLD de 2019 indica que la FDm de 32 o más debe usarse para valorar la necesidad de corticoides u otros tratamientos médicos, y que un MELD superior a 20 también debe llevar a esa consideración. La guía del ACG de 2024 llama a la FDm el índice histórico y define la enfermedad grave como un MELD superior a 20.

Las tres contemplan los corticoides en la enfermedad grave cuando no hay contraindicaciones, y la EASL y la AASLD usan la puntuación de Lille tras siete días de tratamiento para decidir si está funcionando. El ACG añade que los pacientes con un MELD de 25 a 39 son los que más se benefician. Estas páginas solo dan puntuaciones, nunca cantidades de fármacos.

Qué escala predice mejor la muerte

El MELD ha predicho la muerte a corto plazo mejor que la escala de Maddrey en las comparaciones más amplias, aunque la diferencia es modesta. Dunn y colaboradores, de la Mayo Clinic, estudiaron a 73 pacientes con hepatitis alcohólica entre 1995 y 2001 y encontraron que el MELD era el único predictor independiente de muerte; su estadístico c para la mortalidad a 30 días fue de 0.83 frente a 0.74 de la función discriminante, y de 0.86 frente a 0.83 a 90 días, diferencias que no fueron estadísticamente significativas. Un MELD de 21 predijo la muerte a 90 días con una sensibilidad del 75 % y una especificidad del 75 %. El estudio mundial de Morales-Arráez y colaboradores, con 2581 pacientes de 85 centros de 11 países y publicado en 2022, encontró que el área bajo la curva ROC de la FDm era significativamente menor que la de todas las demás escalas, y sus autores concluyeron que la FDm no debería seguir usándose para el pronóstico. En el análisis post hoc de 1068 pacientes del ensayo STOPAH que cita el ACG, la FDm obtuvo 0.67 frente a 0.704 a 0.726 del MELD, Glasgow y ABIC.

Ninguna escala estática recoge la respuesta al tratamiento. Louvet y colaboradores construyeron el modelo de Lille en 2007 a partir de 320 pacientes tratados con corticoides; para la muerte a seis meses su AUROC fue de 0.89, frente a 0.66 de la escala de Maddrey, porque añade el cambio de la bilirrubina durante los primeros siete días.

Ejemplos prácticos: cuándo coinciden y cuándo discrepan Maddrey y MELD

Dos pacientes hipotéticos muestran dónde las escalas de Maddrey y MELD dan la misma respuesta y dónde se separan. El primero tiene un tiempo de protrombina de 22 segundos frente a un control de laboratorio de 12, una bilirrubina de 12 mg/dL, un INR de 1.9, una creatinina de 1.0 mg/dL y un sodio de 132 mmol/L. La prolongación es de 10 segundos, así que la función discriminante modificada es 4.6 × 10 + 12 = 58.0, muy por encima de 32. El MELD, calculado con las reglas de la red de trasplantes de EE. UU., es 23 y el MELD-Na 26, ambos por encima de 20, así que todas las guías consideran grave la enfermedad. El segundo tiene un tiempo de protrombina de 15 segundos frente a un control de 12, una bilirrubina de 8 mg/dL, un INR de 1.3, una creatinina de 2.0 mg/dL y un sodio de 130 mmol/L. La FDm es 4.6 × 3 + 8 = 21.8, por debajo de 32, pero el MELD es 24 y el MELD-Na 28, sobre todo por la creatinina que la fórmula de Maddrey no incluye.

Con el punto de corte de la FDm de la EASL 2018, el segundo paciente no es grave, mientras que el punto de corte del ACG 2024 de un MELD superior a 20 y la indicación de la AASLD sobre el MELD sí señalarían el caso. Introduce a ambos pacientes en la calculadora de la función discriminante de Maddrey y en la calculadora MELD para comprobar las cifras.