Calcolo del Maddrey score (funzione discriminante modificata)

Come funziona questo calcolatore della funzione discriminante di Maddrey

Questo calcolatore della funzione discriminante di Maddrey moltiplica per 4.6 il prolungamento del tempo di protrombina, cioè il valore del paziente meno il valore di controllo del laboratorio in secondi, e aggiunge la bilirubina sierica totale in mg/dL. È la funzione discriminante modificata (mDF) formulata da Carithers e colleghi sugli Annals of Internal Medicine nel 1989, in uno studio randomizzato in doppio cieco di un corticosteroide contro placebo in 66 pazienti di quattro ospedali universitari. La funzione in sé si deve a Maddrey e colleghi, che nel 1978 riportarono su Gastroenterology che, tra 55 pazienti con epatite alcolica, un'analisi discriminante stepwise collegava in modo indipendente la morte al prolungamento del tempo di protrombina e all'entità della bilirubina sierica all'ingresso. Carithers arruolò pazienti con una funzione discriminante superiore a 32 o con encefalopatia epatica spontanea. La stessa soglia è oggi il limite per l'epatite alcol-associata severa nelle indicazioni delle associazioni europea (EASL) e americana (AASLD) per lo studio del fegato.

Il calcolatore si apre con un esempio pratico: un tempo di protrombina del paziente di 22 secondi contro un controllo di 12 secondi corrisponde a un prolungamento di 10 secondi, e 4.6 × 10 = 46.0. Aggiungendo una bilirubina di 12 mg/dL (205 µmol/L) si ottiene una DF modificata di 58.0, sopra la soglia. Il risultato viene arrotondato a un decimale prima del confronto con 32.

La funzione originale del 1978 non dà lo stesso numero. Come la riassumono Forrest e colleghi, la prima versione di Maddrey combinava 4.6 × il tempo di protrombina con la bilirubina in mg/dL, e i pazienti trattati con placebo con un valore superiore a 93 avevano una sopravvivenza a 28 giorni del 25%, contro il 100% a 93 o meno. Usa la soglia di 32 solo con la formula modificata di questa pagina.

Risultati del punteggio di Maddrey: cosa significa un valore di 32

Un risultato del punteggio di Maddrey si legge rispetto a un'unica soglia: una funzione discriminante modificata pari o superiore a 32 identifica l'epatite alcol-associata severa, mentre un valore inferiore a 32 no. Le linee guida di pratica clinica EASL del 2018 affermano che, nella sua versione modificata, una soglia di 32 identifica i pazienti con malattia severa ed è di solito il limite usato per avviare una terapia specifica. L'EASL aggiunge che, senza trattamento, la sopravvivenza a un mese dei pazienti con mDF pari o superiore a 32 è migliorata dal 50% delle prime pubblicazioni all'85% degli studi recenti, mentre i pazienti con mDF inferiore a 32 avevano un rischio di morte a un mese inferiore al 10%. Nello studio di Carithers, 11 dei 31 pazienti trattati con placebo (35%) sono morti entro 28 giorni. La linea guida 2024 dell'American College of Gastroenterology (ACG) colloca la mortalità a 30 giorni con mDF pari o superiore a 32 a circa il 20%-50%.

Le linee guida discutono i corticosteroidi per l'epatite alcol-associata severa in assenza di controindicazioni come un'infezione attiva, e sia l'EASL sia l'AASLD usano poi il punteggio di Lille dopo sette giorni per valutare la risposta. Le indicazioni AASLD del 2019 affermano che la MDF pari o superiore a 32 va usata per valutare la necessità di corticosteroidi o di altre terapie mediche, e che anche un punteggio MELD superiore a 20 dovrebbe indurre a tale valutazione. Questa pagina fornisce solo il punteggio; le decisioni terapeutiche seguono la linea guida completa e il quadro clinico del paziente.

Quando la funzione discriminante di Maddrey è meno accurata

La funzione discriminante di Maddrey è meno accurata soprattutto perché dipende dal tempo di protrombina assoluto in secondi. Forrest e colleghi, derivando il Glasgow alcoholic hepatitis score su Gut nel 2005, hanno osservato che i valori del tempo di protrombina differiscono in modo significativo tra i metodi di dosaggio, il che crea un'imprecisione intrinseca nella mDF e ne limita la trasferibilità tra realtà cliniche; nella loro coorte la mDF ha predetto in modo errato l'esito a 28 giorni nel 51% dei casi. Il valore di controllo è specifico di ciascun laboratorio e reagente, quindi usa sempre il controllo riportato insieme al risultato del paziente. La funzione non ha una componente renale, sebbene la creatinina sia un determinante importante dell'esito, e la linea guida ACG 2024 indica l'uso dell'INR anziché del tempo di protrombina e l'inclusione della creatinina tra i vantaggi del punteggio MELD. In uno studio globale su 2.581 pazienti di 85 centri in 11 paesi, la mDF ha predetto la morte a 28 e a 90 giorni in modo meno accurato del MELD e degli altri punteggi testati.

Il tempo di protrombina cambia anche per motivi non legati al fegato, come una terapia anticoagulante o un deficit di vitamina K, e la bilirubina può aumentare per emolisi o ostruzione biliare. Il punteggio è stato costruito e testato in persone con diagnosi clinica di epatite alcol-associata, non in altre malattie epatiche. Per il confronto completo con il MELD, vedi la guida Maddrey vs MELD nell'epatite alcol-associata.