Maddrey مقابل MELD: أي درجة لالتهاب الكبد الكحولي؟

كيف تختلف درجتا Maddrey وMELD

تختلف درجتا Maddrey وMELD في الغرض الذي بُنيتا له وفيما تقيسانه. صُمّمت دالة Maddrey التمييزية لالتهاب الكبد الكحولي: اشتقّها Maddrey وزملاؤه عام 1978 من تجربة شملت 55 مريضًا، وقدّم Carithers وزملاؤه الصيغة المعدّلة عام 1989، وهي 4.6 × إطالة زمن البروثرومبين بالثواني زائد البيليروبين المصلي بوحدة mg/dL. أما Model for End-Stage Liver Disease ‏(MELD) فأُنشئ أولًا لتقدير البقاء بعد التحويلة البابية الجهازية داخل الكبد عبر الوداجي (TIPS)؛ وتحقّق Kamath وزملاؤه من صحته عام 2001 في مجموعات أوسع من مرضى المرحلة النهائية لأمراض الكبد، وهو يرتّب الآن المرضى لزراعة الكبد. يجمع MELD بين البيليروبين والكرياتينين وINR على مقياس لوغاريتمي، ويضيف MELD-Na صوديوم المصل. تستخدم الدرجتان كلتاهما البيليروبين واختبار تخثر. لكن MELD وحده يتضمن وظيفة الكلى، وMELD وحده يستخدم INR، الذي يوحّد زمن البروثرومبين بين المختبرات، في حين تحتاج درجة Maddrey إلى زمن الشاهد المحلي.

ماذا تقول إرشادات AASLD وEASL وACG

تقبل إرشادات AASLD وEASL وACG كلها الدرجتين، لكنها تميل في اتجاهات مختلفة. تصف إرشادات EASL للممارسة السريرية لعام 2018 دالة Maddrey التمييزية بأنها أول درجة حدّدت بموثوقية المرضى الأعلى خطرًا للوفاة المبكرة، والأوسع استخدامًا في الممارسة والتجارب؛ وفي نسختها المعدّلة يحدّد الحد الفاصل 32 المرض الشديد وهو عادةً العتبة لبدء علاج نوعي. وتشير EASL إلى أن دراسات استعادية تُظهر أن المرضى ذوي MELD أعلى من 20 معرّضون لخطر مرتفع للوفاة خلال 90 يومًا، وتستخدم خوارزميتها العلاجية mDF ‏32 أو أكثر أو Glasgow alcoholic hepatitis score ‏9 أو أكثر. وتنص إرشادات AASLD لعام 2019 على وجوب استخدام MDF ‏32 أو أكثر لتقييم الحاجة إلى الكورتيكوستيرويدات أو العلاجات الدوائية الأخرى، وعلى أن MELD الأعلى من 20 ينبغي أن يدفع أيضًا إلى هذا النظر. ويصف إرشاد ACG لعام 2024 mDF بأنها المؤشر التاريخي ويعرّف المرض الشديد بأنه MELD أعلى من 20.

تناقش الإرشادات الثلاثة كلها الكورتيكوستيرويدات في المرض الشديد حين لا يوجد مانع، وتستخدم EASL وAASLD درجة Lille بعد سبعة أيام من العلاج لتحديد ما إذا كان فعّالًا. وتضيف ACG أن المرضى ذوي درجات MELD من 25 إلى 39 يستفيدون أكثر. تقدّم هذه الصفحات الدرجات فقط، ولا تقدّم مقادير الأدوية أبدًا.

أي درجة تتنبأ بالوفاة أفضل

تنبأت MELD بالوفاة قصيرة الأمد أفضل من درجة Maddrey في أكبر المقارنات، وإن كان الفارق متواضعًا. درس Dunn وزملاؤه في Mayo Clinic ‏73 مريضًا مصابًا بالتهاب الكبد الكحولي بين 1995 و2001، ووجدوا أن MELD كانت المؤشر المستقل الوحيد للوفاة؛ إذ بلغت إحصائية c للوفيات خلال 30 يومًا 0.83 مقابل 0.74 للدالة التمييزية، و0.86 مقابل 0.83 عند 90 يومًا، وهي فروق لم تكن ذات دلالة إحصائية. وتنبأت MELD ‏21 بالوفاة خلال 90 يومًا بحساسية 75% ونوعية 75%. ووجدت الدراسة العالمية التي أجراها Morales-Arráez وزملاؤه، على 2,581 مريضًا من 85 مركزًا في 11 بلدًا ونُشرت عام 2022، أن المساحة تحت منحنى ROC لـ mDF كانت أقل بشكل ذي دلالة منها لكل درجة أخرى، وخلص مؤلفوها إلى أنه لا ينبغي استخدام mDF بعد الآن لتقدير المآل. وفي التحليل اللاحق لـ 1,068 مريضًا من تجربة STOPAH الذي تستشهد به ACG، سجّلت mDF ‏0.67 مقابل 0.704 إلى 0.726 لكلٍّ من MELD وGlasgow وABIC.

لا تلتقط أيٌّ من الدرجتين الثابتتين الاستجابةَ للعلاج. بنى Louvet وزملاؤه نموذج Lille عام 2007 من 320 مريضًا عولجوا بالكورتيكوستيرويدات؛ وبلغت AUROC للوفاة خلال ستة أشهر 0.89، مقابل 0.66 لدرجة Maddrey، لأنه يضيف التغير في البيليروبين خلال الأيام السبعة الأولى.

أمثلة تطبيقية: حين تتفق Maddrey وMELD وحين تختلفان

يُظهر مريضان افتراضيان أين تعطي درجتا Maddrey وMELD الإجابة نفسها وأين تفترقان. الأول زمن البروثرومبين لديه 22 ثانية مقابل شاهد مختبر قدره 12، والبيليروبين 12 mg/dL، وINR ‏1.9، والكرياتينين 1.0 mg/dL، والصوديوم 132 mmol/L. الإطالة 10 ثوانٍ، فتكون الدالة التمييزية المعدّلة 4.6 × 10 + 12 = 58.0، أعلى بكثير من 32. وMELD، المحسوبة وفق قواعد شبكة الزراعة الأمريكية، تساوي 23 وMELD-Na ‏26، وكلتاهما أعلى من 20، فتعدّ كل الإرشادات المرض شديدًا. والثاني زمن البروثرومبين لديه 15 ثانية مقابل شاهد قدره 12، والبيليروبين 8 mg/dL، وINR ‏1.3، والكرياتينين 2.0 mg/dL، والصوديوم 130 mmol/L. تساوي mDF ‏4.6 × 3 + 8 = 21.8، أقل من 32، ومع ذلك تساوي MELD ‏24 وMELD-Na ‏28، ويعود ذلك أساسًا إلى الكرياتينين الذي تُغفله معادلة Maddrey.

وفق الحد الفاصل لـ mDF في EASL 2018 لا يُعدّ المريض الثاني شديدًا، بينما يُبرز الحالةَ الحدُّ الفاصل لـ ACG 2024 ‏(MELD أعلى من 20) وبيانُ AASLD بشأن MELD. أدخل بيانات المريضين في حاسبة دالة Maddrey التمييزية وحاسبة MELD للتحقق من الأرقام.