Maddrey vs MELD : quel score pour l’hépatite alcoolique ?

En quoi les scores de Maddrey et MELD diffèrent

Les scores de Maddrey et MELD diffèrent par leur objectif initial et par ce qu’ils mesurent. La fonction discriminante de Maddrey a été conçue pour l’hépatite alcoolique : Maddrey et ses collègues l’ont élaborée en 1978 à partir d’un essai de 55 patients, et Carithers et ses collègues en ont donné la forme modifiée en 1989, 4.6 × l’allongement du temps de prothrombine en secondes plus la bilirubine sérique en mg/dL. Le Model for End-Stage Liver Disease (MELD) a d’abord été créé pour estimer la survie après un shunt portosystémique intrahépatique transjugulaire (TIPS) ; Kamath et ses collègues l’ont validé en 2001 dans des groupes plus larges de patients atteints d’hépatopathie terminale, et il sert aujourd’hui à prioriser les patients pour la transplantation hépatique. Le MELD combine bilirubine, créatinine et INR sur une échelle logarithmique, et le MELD-Na y ajoute la natrémie. Les deux scores utilisent la bilirubine et un test de coagulation. Seul le MELD inclut la fonction rénale, et seul le MELD utilise l’INR, qui standardise le temps de prothrombine entre laboratoires, alors que le score de Maddrey nécessite le temps témoin local.

Ce que disent les recommandations de l’AASLD, de l’EASL et de l’ACG

Les recommandations de l’AASLD, de l’EASL et de l’ACG acceptent toutes les deux scores, mais penchent dans des directions différentes. Les recommandations de pratique clinique de l’EASL de 2018 présentent la fonction discriminante de Maddrey comme le premier score à avoir identifié de façon fiable les patients au plus haut risque de décès précoce, et comme le plus utilisé en pratique et dans les essais ; dans sa version modifiée, un seuil de 32 identifie la forme sévère et constitue généralement le seuil pour débuter un traitement spécifique. L’EASL note que des études rétrospectives suggèrent que les patients ayant un MELD supérieur à 20 ont un risque élevé de décès à 90 jours, et son algorithme thérapeutique utilise une FDm de 32 ou plus ou un score de Glasgow de l’hépatite alcoolique de 9 ou plus. Les recommandations de l’AASLD de 2019 indiquent que la FDm de 32 ou plus doit servir à évaluer l’indication des corticoïdes ou d’autres traitements médicaux, et qu’un MELD supérieur à 20 doit aussi conduire à cette réflexion. La recommandation 2024 de l’ACG qualifie la FDm d’indice historique et définit la forme sévère par un MELD supérieur à 20.

Les trois discutent les corticoïdes dans les formes sévères en l’absence de contre-indication, et l’EASL comme l’AASLD utilisent le score de Lille après sept jours de traitement pour décider s’il est efficace. L’ACG ajoute que les patients ayant un MELD de 25 à 39 en tirent le plus de bénéfice. Ces pages ne donnent que des scores, jamais de quantités de médicament.

Quel score prédit le mieux le décès

Le MELD a mieux prédit le décès à court terme que le score de Maddrey dans les plus grandes comparaisons, même si l’écart est modeste. Dunn et ses collègues de la Mayo Clinic ont étudié 73 patients atteints d’hépatite alcoolique de 1995 à 2001 et ont trouvé que le MELD était le seul facteur prédictif indépendant de décès ; sa statistique c pour la mortalité à 30 jours était de 0.83 contre 0.74 pour la fonction discriminante, et de 0.86 contre 0.83 à 90 jours, des différences non statistiquement significatives. Un MELD de 21 prédisait le décès à 90 jours avec une sensibilité de 75 % et une spécificité de 75 %. L’étude mondiale de Morales-Arráez et ses collègues, portant sur 2 581 patients de 85 centres dans 11 pays et publiée en 2022, a montré que l’aire sous la courbe ROC de la FDm était significativement plus faible que celle de tous les autres scores, et ses auteurs ont conclu que la FDm ne devrait plus être utilisée pour le pronostic. Dans l’analyse post hoc de 1 068 patients de l’essai STOPAH citée par l’ACG, la FDm obtenait 0.67 contre 0.704 à 0.726 pour le MELD, le Glasgow et l’ABIC.

Aucun de ces scores statiques ne rend compte de la réponse au traitement. Louvet et ses collègues ont construit le modèle de Lille en 2007 à partir de 320 patients traités par corticoïdes ; pour le décès à six mois, son AUROC était de 0.89, contre 0.66 pour le score de Maddrey, car il intègre l’évolution de la bilirubine au cours des sept premiers jours.

Exemples : quand Maddrey et MELD concordent ou divergent

Deux patients fictifs montrent quand les scores de Maddrey et MELD donnent la même réponse et quand ils divergent. Le premier a un temps de prothrombine de 22 secondes pour un témoin du laboratoire de 12, une bilirubine de 12 mg/dL, un INR de 1.9, une créatinine de 1.0 mg/dL et une natrémie de 132 mmol/L. L’allongement est de 10 secondes : la fonction discriminante modifiée est donc de 4.6 × 10 + 12 = 58.0, bien au-dessus de 32. Le MELD, calculé selon les règles du réseau américain de transplantation, est de 23 et le MELD-Na de 26, tous deux supérieurs à 20 : toutes les recommandations qualifient la maladie de sévère. Le second a un temps de prothrombine de 15 secondes pour un témoin de 12, une bilirubine de 8 mg/dL, un INR de 1.3, une créatinine de 2.0 mg/dL et une natrémie de 130 mmol/L. La FDm est de 4.6 × 3 + 8 = 21.8, inférieure à 32, alors que le MELD est de 24 et le MELD-Na de 28, surtout à cause de la créatinine que la formule de Maddrey ignore.

Selon le seuil de FDm de l’EASL 2018, le second patient n’a pas de forme sévère, alors que le seuil de MELD supérieur à 20 de l’ACG 2024 et la position de l’AASLD sur le MELD signaleraient le cas. Saisissez les deux patients dans le calculateur de la fonction discriminante de Maddrey et le calculateur MELD pour vérifier les valeurs.