Maddrey vs MELD: qual escore na hepatite associada ao álcool?

Como os escores de Maddrey e MELD diferem

Os escores de Maddrey e MELD diferem no propósito para o qual foram criados e no que medem. A função discriminante de Maddrey foi feita para a hepatite associada ao álcool: Maddrey e colaboradores a derivaram em 1978 de um ensaio com 55 pacientes, e Carithers e colaboradores apresentaram a forma modificada em 1989, 4.6 × o prolongamento do tempo de protrombina em segundos mais a bilirrubina sérica em mg/dL. O Model for End-Stage Liver Disease (MELD) foi criado inicialmente para estimar a sobrevida após um shunt portossistêmico intra-hepático transjugular (TIPS); Kamath e colaboradores o validaram em 2001 em grupos mais amplos com doença hepática terminal, e hoje ele classifica os pacientes para transplante hepático. O MELD combina bilirrubina, creatinina e INR em escala logarítmica, e o MELD-Na acrescenta o sódio sérico. Os dois escores usam a bilirrubina e um teste de coagulação. Só o MELD inclui a função renal, e só o MELD usa o INR, que padroniza o tempo de protrombina entre laboratórios, enquanto o escore de Maddrey precisa do tempo controle local.

O que dizem as orientações da AASLD, da EASL e do ACG

As orientações da AASLD, da EASL e do ACG aceitam os dois escores, mas pendem para lados diferentes. As Diretrizes de Prática Clínica da EASL de 2018 chamam a função discriminante de Maddrey de primeiro escore a identificar de forma confiável os pacientes com maior risco de óbito precoce, e o mais usado na prática e nos ensaios; na versão modificada, um ponto de corte de 32 identifica doença grave e costuma ser o limiar para iniciar terapia específica. A EASL observa que estudos retrospectivos sugerem que pacientes com MELD acima de 20 têm alto risco de óbito em 90 dias, e seu algoritmo de tratamento usa mDF de 32 ou mais ou escore de Glasgow para hepatite alcoólica de 9 ou mais. As orientações práticas da AASLD de 2019 afirmam que a mDF de 32 ou mais deve ser usada para avaliar a necessidade de corticosteroides ou de outras terapias médicas, e que um MELD acima de 20 também deve motivar essa consideração. A diretriz do ACG de 2024 chama a mDF de índice histórico e define doença grave como MELD acima de 20.

As três discutem corticosteroides para a doença grave quando não há contraindicação, e a EASL e a AASLD usam o escore de Lille após sete dias de tratamento para decidir se ele está funcionando. O ACG acrescenta que pacientes com escores MELD de 25 a 39 são os que mais se beneficiam. Estas páginas informam apenas escores, nunca quantidades de medicamentos.

Qual escore prevê melhor o óbito

O MELD previu o óbito a curto prazo melhor que o escore de Maddrey nas maiores comparações, embora a diferença seja modesta. Dunn e colaboradores, na Mayo Clinic, estudaram 73 pacientes com hepatite alcoólica de 1995 a 2001 e constataram que o MELD era o único preditor independente de óbito; sua estatística c para mortalidade em 30 dias foi de 0.83 contra 0.74 da função discriminante, e de 0.86 contra 0.83 em 90 dias, diferenças sem significância estatística. Um MELD de 21 previu o óbito em 90 dias com sensibilidade de 75% e especificidade de 75%. O estudo global de Morales-Arráez e colaboradores, com 2.581 pacientes de 85 centros em 11 países, publicado em 2022, constatou que a área sob a curva ROC da mDF foi significativamente menor que a de todos os outros escores, e seus autores concluíram que a mDF não deveria mais ser usada para prognóstico. Na análise post hoc de 1.068 pacientes do ensaio STOPAH citada pelo ACG, a mDF obteve 0.67 contra 0.704 a 0.726 para MELD, Glasgow e ABIC.

Nenhum dos escores estáticos capta a resposta ao tratamento. Louvet e colaboradores construíram o modelo de Lille em 2007 a partir de 320 pacientes tratados com corticosteroides; para óbito em seis meses, sua AUROC foi de 0.89, contra 0.66 do escore de Maddrey, porque ele acrescenta a variação da bilirrubina nos primeiros sete dias.

Exemplos práticos: quando Maddrey e MELD concordam e discordam

Dois pacientes hipotéticos mostram onde os escores de Maddrey e MELD dão a mesma resposta e onde divergem. O primeiro tem tempo de protrombina de 22 segundos contra um controle do laboratório de 12, bilirrubina de 12 mg/dL, INR de 1.9, creatinina de 1.0 mg/dL e sódio de 132 mmol/L. O prolongamento é de 10 segundos, então a função discriminante modificada é 4.6 × 10 + 12 = 58.0, bem acima de 32. O MELD, calculado com as regras da rede de transplantes dos EUA, é 23 e o MELD-Na 26, ambos acima de 20, então todas as diretrizes consideram a doença grave. O segundo tem tempo de protrombina de 15 segundos contra um controle de 12, bilirrubina de 8 mg/dL, INR de 1.3, creatinina de 2.0 mg/dL e sódio de 130 mmol/L. A mDF é 4.6 × 3 + 8 = 21.8, abaixo de 32, mas o MELD é 24 e o MELD-Na 28, principalmente por causa da creatinina, que a fórmula de Maddrey deixa de fora.

Pelo ponto de corte da mDF da EASL 2018, o segundo paciente não é grave, enquanto o ponto de corte do ACG 2024 de MELD acima de 20 e a afirmação da AASLD sobre o MELD sinalizariam o caso. Insira os dois pacientes na calculadora da função discriminante de Maddrey e na calculadora do MELD para conferir os números.