Maddrey vs MELD：アルコール性肝炎にはどちらのスコア？
アルコール性肝炎（アルコール関連肝炎）が重症かどうかを決めるスコアは2つあります。カットオフ32の修正Maddrey判別関数と、カットオフ20のMELDスコアです。それぞれが何を測るか、AASLD、EASL、ACGのガイダンスがどちらを使うか、それぞれがどの程度死亡を予測するか、そしてスコアが一致する患者と一致しない患者の2例を紹介します。
MaddreyスコアとMELDスコアの違い
MaddreyスコアとMELDスコアは、作られた目的も測るものも異なります。Maddrey判別関数はアルコール関連肝炎のために作られました。Maddreyらが1978年に55人の患者の試験から導出し、Carithersらが1989年に修正版、つまり4.6 × プロトロンビン時間の延長（秒）+ 血清ビリルビン（mg/dL）を示しました。MELD（Model for End-Stage Liver Disease）は、もともと経頸静脈的肝内門脈大循環シャント（TIPS）後の生存を推定するために作られました。Kamathらが2001年に末期肝疾患のより幅広い集団で検証し、現在は肝移植の優先順位づけに使われています。MELDはビリルビン、クレアチニン、INRを対数尺度で組み合わせ、MELD-Naは血清ナトリウムを加えます。両スコアともビリルビンと凝固検査を使います。腎機能を含むのはMELDだけで、INRを使うのもMELDだけです。INRは検査室間でプロトロンビン時間を標準化するもので、Maddreyスコアでは施設ごとのコントロール時間が必要です。
| 修正Maddrey DF | MELD (MELD-Na) | |
|---|---|---|
| 対象 | アルコール性肝炎の試験、1978年と1989年 | TIPS後の生存、その後末期肝疾患、2001年 |
| ビリルビン | あり、mg/dLで加算 | あり、対数として |
| 凝固検査 | プロトロンビン時間 − 検査室のコントロール、秒 | INR |
| クレアチニン | なし | あり |
| ナトリウム | なし | MELD-Naのみ |
| 重症のカットオフ | 32以上 | 20超 |
AASLD、EASL、ACGのガイダンスが述べていること
AASLD、EASL、ACGのガイダンスはいずれも両方のスコアを認めていますが、重点の置き方が異なります。2018年のEASL Clinical Practice Guidelinesは、Maddrey判別関数を早期死亡のリスクが最も高い患者を確実に特定した最初のスコアであり、診療と試験で最も広く使われているとしています。修正版ではカットオフ32で重症が特定され、通常これが特異的治療を開始する閾値です。EASLは、後ろ向き研究からMELD 20超の患者は90日死亡のリスクが高いことが示唆されると述べ、治療アルゴリズムではmDF 32以上またはGlasgow alcoholic hepatitis score 9以上を用いています。2019年のAASLDの診療ガイダンスは、副腎皮質ステロイドやほかの内科的治療の必要性の評価にはMDF 32以上を用いるべきであり、MELD 20超もその検討を促すべきであるとしています。2024年のACGガイドラインはmDFを歴史的な指標と呼び、重症をMELD 20超と定義しています。
| ガイダンス | 重症アルコール関連肝炎 | 主なスコア |
|---|---|---|
| EASL 2018 | mDF 32以上、またはGlasgowスコア9以上（治療アルゴリズム） | Maddrey。MELD、Glasgow、ABICは短期生存について同程度とされる |
| AASLD 2019 | MDF 32以上。MELD 20超も治療の検討を促すべきとする | Maddrey、MELDを併用 |
| ACG 2024 | MELD 20超。MELD 20以下は中等症 | MELD。mDFは歴史的な指標とされる |
3つのガイダンスはいずれも、禁忌がない場合の重症例での副腎皮質ステロイドについて論じており、EASLとAASLDは治療7日後にLilleスコアで効果があるかを判断します。ACGはさらに、MELDスコア25〜39の患者が最も恩恵を受けるとしています。これらのページはスコアのみを示し、薬の量は示しません。
どちらのスコアが死亡をよく予測するか
最大規模の比較では、MELDのほうがMaddreyスコアより短期死亡をよく予測しましたが、その差は小さいものです。Mayo ClinicのDunnらは1995年から2001年のアルコール性肝炎患者73人を検討し、MELDが唯一の独立した死亡予測因子であることを見出しました。30日死亡率のc統計量は判別関数の0.74に対してMELDは0.83、90日では0.83に対して0.86で、いずれも統計的に有意な差ではありませんでした。MELD 21は90日死亡を感度75%、特異度75%で予測しました。2022年に発表されたMorales-Arráezらの国際研究（11か国85施設の患者2,581人）では、mDFのROC曲線下面積がほかのすべてのスコアより有意に低く、著者らはmDFを予後予測に使うべきではないと結論づけました。ACGが引用するSTOPAH試験の患者1,068人の事後解析では、mDFは0.67で、MELD、Glasgow、ABICの0.704〜0.726を下回りました。
どちらの静的なスコアも治療への反応は捉えられません。Louvetらは2007年に副腎皮質ステロイドで治療された患者320人からLilleモデルを作成しました。最初の7日間のビリルビンの変化を加えるため、6か月死亡のAUROCは0.89で、Maddreyスコアの0.66を上回りました。
計算例：MaddreyとMELDが一致する場合と一致しない場合
2人の仮想患者で、MaddreyスコアとMELDスコアが同じ答えを出す場合と分かれる場合を示します。1人目は、プロトロンビン時間22秒（検査室のコントロール12秒）、ビリルビン12 mg/dL、INR 1.9、クレアチニン1.0 mg/dL、ナトリウム132 mmol/Lです。延長は10秒なので、修正判別関数は4.6 × 10 + 12 = 58.0で、32を大きく上回ります。米国移植ネットワークの規則で計算したMELDは23、MELD-Naは26で、どちらも20を超えるため、どのガイドラインでも重症となります。2人目は、プロトロンビン時間15秒（コントロール12秒）、ビリルビン8 mg/dL、INR 1.3、クレアチニン2.0 mg/dL、ナトリウム130 mmol/Lです。mDFは4.6 × 3 + 8 = 21.8で32を下回りますが、MELDは24、MELD-Naは28です。これは主に、Maddreyの式に含まれないクレアチニンによるものです。
| 患者 | PT − コントロール | ビリルビン | INR · クレアチニン · ナトリウム | mDF | MELD · MELD-Na | 重症と判定するスコア |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 22 − 12 = 10秒 | 12 mg/dL | 1.9 · 1.0 mg/dL · 132 | 58.0 | 23 · 26 | 両方のスコア |
| 2 | 15 − 12 = 3秒 | 8 mg/dL | 1.3 · 2.0 mg/dL · 130 | 21.8 | 24 · 28 | MELDのみ |
EASL 2018のmDFのカットオフでは2人目の患者は重症ではありませんが、ACG 2024のMELD 20超のカットオフとAASLDのMELDに関する記載では、この症例は該当します。両方の患者をMaddrey判別関数計算ツールとMELD計算ツールに入力して、数値を確認してください。
よくある質問
Maddreyスコア32はMELD 20と同じですか？
いいえ。異なる式による別々の重症のカットオフで、患者2のように、同じ患者が一方を上回り他方を下回ることがあります。MELDだけが含む腎機能がよくある理由です。
両方計算すべきですか？
両方の計算はすぐにでき、EASLとAASLDがmDFのカットオフ32を挙げ、ACGがMELD 20超を使っているので役立ちます。どちらも通常の血液検査だけで計算できます。Maddrey計算ツールはプロトロンビン時間とビリルビンを、MELD計算ツールはビリルビン、クレアチニン、INR、ナトリウムを使います。
なぜMaddreyスコアは病院によって異なることがあるのですか？
秒単位のプロトロンビン時間から施設のコントロール値を引いたものを使い、プロトロンビン時間の結果は測定法によって異なるためです。MELDは、検査室間でプロトロンビン時間を標準化するために設計されたINRを使います。
Lilleスコアはどこに位置づけられますか？
後の段階です。EASLとAASLDは副腎皮質ステロイドによる治療の7日後にLilleスコアで反応を判定します。MaddreyスコアとMELDスコアは開始時に算出します。
AskMedはアルコール関連肝炎のガイダンスを出典付きで説明できますか？
はい。AskMedは臨床の質問に、学術誌、ガイドライン、添付文書の出典を付けて答え、薬の用量は示しません。App StoreとGoogle Playで入手できるほか、ウェブでも使えます。
出典
- Carithers RL Jr, Herlong HF, Diehl AM, et al. Methylprednisolone therapy in patients with severe alcoholic hepatitis. A randomized multicenter trial. Ann Intern Med. 1989;110(9):685–690. doi:10.7326/0003-4819-110-9-685
- Maddrey WC, Boitnott JK, Bedine MS, Weber FL Jr, Mezey E, White RI Jr. Corticosteroid therapy of alcoholic hepatitis. Gastroenterology. 1978;75(2):193–199. doi:10.1016/0016-5085(78)90401-8
- Kamath PS, Wiesner RH, Malinchoc M, et al. A model to predict survival in patients with end-stage liver disease. Hepatology. 2001;33(2):464–470. doi:10.1053/jhep.2001.22172
- European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: management of alcohol-related liver disease. J Hepatol. 2018;69(1):154–181. doi:10.1016/j.jhep.2018.03.018
- Crabb DW, Im GY, Szabo G, Mellinger JL, Lucey MR. Diagnosis and treatment of alcohol-associated liver diseases: 2019 practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2020;71(1):306–333. doi:10.1002/hep.30866
- Jophlin LL, Singal AK, Bataller R, et al. ACG Clinical Guideline: alcohol-associated liver disease. Am J Gastroenterol. 2024;119(1):30–54. doi:10.14309/ajg.0000000000002572
- Dunn W, Jamil LH, Brown LS, et al. MELD accurately predicts mortality in patients with alcoholic hepatitis. Hepatology. 2005;41(2):353–358. doi:10.1002/hep.20503
- Morales-Arráez D, Ventura-Cots M, Altamirano J, et al. The MELD score is superior to the Maddrey discriminant function score to predict short-term mortality in alcohol-associated hepatitis: a global study. Am J Gastroenterol. 2022;117(2):301–310. doi:10.14309/ajg.0000000000001596
- Louvet A, Naveau S, Abdelnour M, et al. The Lille model: a new tool for therapeutic strategy in patients with severe alcoholic hepatitis treated with steroids. Hepatology. 2007;45(6):1348–1354. doi:10.1002/hep.21607
