FENa vs FEUrea (fração de excreção de ureia) em uso de diuréticos

Por que os diuréticos distorcem a FENa

A FENa depende de os túbulos reabsorverem quase todo o sódio filtrado quando o rim está hipoperfundido, e é por isso que Espinel encontrou valores abaixo de 1% na azotemia pré-renal em 1976. Os diuréticos quebram essa relação. Eles bloqueiam diretamente a reabsorção de sódio no túbulo, de modo que o sódio aparece na urina qualquer que seja a volemia do paciente, e um paciente pré-renal pode ter FENa bem acima de 1%. Carvounis e colaboradores mediram o tamanho desse efeito em seu estudo de 2002 na Kidney International, com 102 episódios de insuficiência renal aguda. Entre 50 pacientes com azotemia pré-renal que não haviam recebido diuréticos, 92% tinham FENa abaixo de 1%. Entre 27 pacientes com azotemia pré-renal que haviam recebido diuréticos, apenas 48% tinham. Gotfried e colaboradores observam em sua revisão de 2012 que isso é comum em pacientes com insuficiência cardíaca e cirrose, que muitas vezes usam diuréticos enquanto o volume circulante efetivo está baixo, justamente quando surge a dúvida sobre lesão pré-renal.

Como funciona a fração de excreção de ureia

A fração de excreção de ureia, ou FEUrea, usa a mesma estrutura da FENa, com ureia no lugar do sódio: ureia urinária vezes creatinina plasmática, dividido por ureia plasmática vezes creatinina urinária, vezes 100. Kaplan e Kohn a propuseram no American Journal of Nephrology em 1992, porque o uso prévio de diuréticos prejudica a FENa, enquanto a excreção de ureia continua acompanhando a volemia. A ureia é reabsorvida por difusão facilitada através de transportadores de ureia no túbulo proximal, na alça de Henle e no ducto coletor medular; quando o volume está baixo, o hormônio antidiurético aumenta e menos ureia é excretada. Carvounis observou que isso depende principalmente de forças passivas e, por isso, sofre menos influência dos diuréticos. Uma FEUrea de 35% ou menos sugere causa pré-renal, o ponto de corte usado por Kaplan e Kohn e por Carvounis. A revisão de Gotfried acrescenta que uma FEUrea acima de 50% sugere causa intrínseca, com valores intermediários indeterminados. A ureia precisa estar na mesma unidade na urina e no plasma, seja como nitrogênio ureico em mg/dL, seja como ureia em mmol/L.

A revisão de Gotfried lista dois limites da própria FEUrea. Ela é menos eficaz em pacientes com infecção, porque as citocinas interferem nos transportadores de ureia, e tanto a FENa quanto a FEUrea aumentam com a idade, o que torna os pontos de corte padrão menos confiáveis em idosos.

O que os estudos sobre a FEUrea encontraram

Os primeiros estudos sobre a FEUrea foram animadores, mas os posteriores não. Kaplan e Kohn estudaram 6 pacientes prospectivamente e 87 retrospectivamente e acharam a FEUrea baixa um índice sensível de perfusão renal reduzida apesar do uso prévio de diuréticos; no resumo de Gotfried, 39 de 40 pacientes que receberam diuréticos tinham FENa alta, enquanto a FEUrea estava baixa em todos eles. Carvounis então comparou os dois prospectivamente. A FEUrea média foi de 27.9% na azotemia pré-renal sem diuréticos e de 24.5% com diuréticos, contra 58.6% na necrose tubular aguda, e 89% dos pacientes pré-renais em uso de diuréticos tinham FEUrea de 35% ou menos. Os autores concluíram que uma FEUrea baixa era mais sensível e específica que a FENa, sobretudo após diuréticos. Pépin e colaboradores chegaram à conclusão oposta em 2007, em 99 pacientes: com diuréticos, a FEUrea teve sensibilidade de 79%, mas especificidade de apenas 33%, contra 58% e 81% para a FENa.

Os estudos diferem no desenho. Carvounis estudou pacientes de terapia intensiva e os agrupou pelo diagnóstico do nefrologista assistente, enquanto Pépin classificou a lesão renal aguda transitória e persistente conforme a creatinina voltasse ou não ao basal em 7 dias, e a exposição aos diuréticos variou, de modo que pode ter passado muito tempo entre o diurético e a amostra de urina.

O que as metanálises dizem sobre FENa vs FEUrea

Três metanálises enquadram hoje a questão FENa vs FEUrea, e nenhuma mostra a FEUrea como uma substituta clara. Abdelhafez e colaboradores reuniram 19 estudos sobre a FENa no CJASN em 2022: com ponto de corte de 1%, ela teve sensibilidade de 90% e especificidade de 82% para lesão intrínseca, subindo para 95% e 91% em pacientes oligúricos sem doença renal crônica nem diuréticos, mas caindo para especificidade de 54% em pacientes em uso de diuréticos. O mesmo grupo reuniu 11 estudos sobre a FEUrea com 1.108 pacientes em 2024. Em quatro estudos com 244 pacientes em uso de diuréticos, a FEUrea teve sensibilidade menor que a FENa para lesão intrínseca, 52% contra 92%, e especificidade maior, 82% contra 44%. Eles concluíram que a FEUrea não é uma alternativa superior, mesmo com diuréticos. Pan e colaboradores reuniram 12 estudos com 1.240 pacientes no BMJ Open em 2026 e encontraram sensibilidade de 74% e especificidade de 78%, com a especificidade subindo para 87% nos estudos só com diuréticos, com baixa certeza.

Lidos em conjunto, os números sugerem que os dois índices erram em direções opostas com diuréticos. Uma FENa alta capta a maior parte da lesão intrínseca, mas também sinaliza muitos pacientes pré-renais, enquanto uma FEUrea alta é mais específica para lesão intrínseca, mas deixa passar cerca de metade dela. Nenhum dos dois substitui a história, o sedimento urinário e a evolução da creatinina.

Exemplos resolvidos: interpretando FENa e FEUrea juntas

Dois pacientes ilustrativos mostram como a FENa e a FEUrea podem concordar ou discordar. O primeiro tem insuficiência cardíaca, tomou um diurético na manhã da coleta e tem creatinina em elevação. O sódio urinário é 80 mmol/L, o sódio plasmático 136 mmol/L, a creatinina urinária 60 mg/dL e a creatinina plasmática 2.4 mg/dL, então a FENa é (80 × 2.4) ÷ (136 × 60) × 100 = 192 ÷ 8.160 × 100 = 2.35%, na faixa indeterminada e acima do ponto de corte pré-renal de 1%. Com nitrogênio ureico urinário de 280 mg/dL e nitrogênio ureico sanguíneo de 56 mg/dL, a FEUrea é (280 × 2.4) ÷ (56 × 60) × 100 = 672 ÷ 3.360 × 100 = 20%, bem abaixo de 35%, o que apoia uma causa pré-renal apesar da FENa. O segundo paciente teve hipotensão prolongada, não tomou diurético e tem cilindros granulosos pardo-escuros ("muddy brown") na microscopia urinária. Aqui os dois índices apontam na mesma direção, para necrose tubular aguda.

Para o segundo paciente, (70 × 4.2) ÷ (138 × 35) × 100 = 294 ÷ 4.830 × 100 = 6.09%, acima de 3%, e (420 × 4.2) ÷ (70 × 35) × 100 = 1.764 ÷ 2.450 × 100 = 72%, acima de 50%. Informe os valores de sódio e creatinina dos dois pacientes na calculadora de FENa para conferir a primeira coluna.