CKD-EPI vs MDRD: equações de TFGe comparadas

As três equações em resumo

As equações MDRD, CKD-EPI 2009 e CKD-EPI 2021 transformam uma creatinina sérica padronizada em uma TFG estimada em mL/min por 1.73 m², mas foram ajustadas em populações diferentes e tratam a creatinina de forma diferente. A equação de 4 variáveis do estudo MDRD, reexpressa para ensaios de creatinina padronizados em 2006, usa uma única inclinação para a creatinina e acrescenta termos para sexo feminino e raça negra. A equação CKD-EPI 2009, de Levey e colaboradores, divide a creatinina em duas inclinações com um ponto de inflexão em 0.7 mg/dL nas mulheres e 0.9 mg/dL nos homens, de modo que se comporta de forma diferente com creatinina baixa e alta; ela também manteve um coeficiente de raça. A equação CKD-EPI 2021, de Inker e colaboradores, mantém o formato de duas inclinações, mas foi reajustada sem raça, usando apenas idade e sexo. As três exigem um ensaio de creatinina rastreável à espectrometria de massa por diluição isotópica (IDMS), o padrão que a maioria dos laboratórios usa hoje.

De onde veio a equação MDRD

A equação MDRD veio do estudo Modification of Diet in Renal Disease, um ensaio com pessoas que já tinham doença renal crônica. Levey e colaboradores a publicaram nos Annals of Internal Medicine em 1999 a partir de 1.628 participantes do ensaio, cuja TFG foi medida pelo clearance urinário de iotalamato. A primeira versão usava seis variáveis, incluindo nitrogênio ureico sérico e albumina; a forma mais curta, de 4 variáveis, com apenas creatinina, idade, sexo e raça, tornou-se a que os laboratórios informavam. Em 2006, o grupo de Levey a reexpressou para creatinina calibrada por IDMS, mudando a constante para 175, e encontrou 90% das estimativas dentro de 30% da TFG medida na coorte MDRD, cuja TFG medida média era de 39.8. O mesmo artigo apontou a fraqueza que mais tarde levou à sua substituição: as diferenças entre a TFG medida e a estimada eram maiores para todas as equações quando a TFG estimada era de 60 ou mais, e o estudo tinha poucos pacientes com TFG acima de 90.

Por que o CKD-EPI 2009 substituiu o MDRD

O CKD-EPI 2009 substituiu o MDRD por ser mais preciso em toda a faixa, especialmente com TFG mais alta, em que o MDRD subestima sistematicamente. Levey e colaboradores o desenvolveram a partir de 8.254 pessoas em 10 estudos, incluindo pessoas sem doença renal, e o validaram em 3.896 pessoas de outros 16 estudos. Em comparação com o MDRD, a equação CKD-EPI teve menor viés (diferença mediana em relação à TFG medida de 2.5 contra 5.5 mL/min/1.73 m²), melhor precisão e maior acurácia, com 84.1% das estimativas dentro de 30% da TFG medida contra 80.6%. Aplicada à população do NHANES dos EUA, ela elevou a TFGe mediana de 85.0 para 94.5 e reduziu a prevalência estimada de doença renal crônica de 13.1% para 11.5%, porque menos pessoas saudáveis foram erroneamente classificadas abaixo de 60. Os autores concluíram que ela poderia substituir o MDRD no uso rotineiro, e a diretriz KDIGO 2012 de doença renal crônica a recomendou para adultos.

CKD-EPI 2021 vs 2009: a retirada da raça

O CKD-EPI 2021 difere do CKD-EPI 2009 principalmente por abandonar o coeficiente de raça, que elevava a TFGe em 15.9% para pessoas identificadas como negras. Inker e colaboradores argumentaram que raça é uma construção social, e não biológica, e reajustaram a equação com os mesmos 10 estudos de desenvolvimento (31.5% de participantes negros), testando-a depois em 4.050 pessoas de outros 12 estudos. Nesse conjunto de validação, a equação de 2009 superestimou a TFG medida em participantes negros por uma mediana de 3.7 mL/min/1.73 m², e simplesmente apagar seu termo de raça a subestimava em 7.1. A nova equação de creatinina sem raça subestimou a TFG em participantes negros em 3.6 e a superestimou em participantes não negros em 3.9, com 85% ou mais das estimativas dentro de 30% da TFG medida nos dois grupos. A força-tarefa NKF-ASN recomendou a equação de 2021 para adultos nos EUA, e a versão que acrescenta a cistatina C foi a mais precisa de todas.

Exemplo resolvido: uma creatinina, três respostas

As três equações discordam mais quando a creatinina está próxima do normal e convergem conforme a função renal cai. Considere uma mulher de 60 anos, não identificada como negra, com creatinina de 0.9 mg/dL (80 µmol/L). O MDRD dá cerca de 64 mL/min/1.73 m², o CKD-EPI 2009 cerca de 70 e o CKD-EPI 2021 cerca de 73: todos na categoria G2, mas o MDRD fica perto do limiar de DRC de 60. Para um homem de 40 anos com creatinina de 1.0 mg/dL, o MDRD dá cerca de 83 (G2), enquanto o CKD-EPI 2009 e o 2021 dão cerca de 94 e 98 (G1), então a categoria muda conforme a equação. Para um homem de 70 anos com creatinina de 2.0 mg/dL, as três dão cerca de 33, 33 e 35, todas G3b. Esse padrão corresponde à validação de 2009: o MDRD subestima mais com TFG mais alta, então trocar de equação reclassifica muitas pessoas perto de 60 ou acima, e muito poucas com doença avançada.

Valores em mL/min/1.73 m², arredondados, para pessoas não identificadas como negras. Confira qualquer um deles na calculadora de TFGe CKD-EPI 2021.