CKD-EPI vs MDRD: comparación de las ecuaciones de TFGe

Las tres ecuaciones de un vistazo

Las ecuaciones MDRD, CKD-EPI 2009 y CKD-EPI 2021 convierten una creatinina sérica estandarizada en una TFG estimada en mL/min por 1.73 m², pero se ajustaron en poblaciones distintas y tratan la creatinina de forma diferente. La ecuación MDRD de 4 variables, reexpresada en 2006 para los métodos de creatinina estandarizados, usa una sola pendiente para la creatinina y añade términos para el sexo femenino y la raza negra. La ecuación CKD-EPI 2009, de Levey y colaboradores, divide la creatinina en dos pendientes con un punto de inflexión en 0.7 mg/dL en las mujeres y 0.9 mg/dL en los hombres, de modo que se comporta de forma distinta con creatinina baja y alta; también mantuvo un coeficiente de raza. La ecuación CKD-EPI 2021, de Inker y colaboradores, conserva la forma de dos pendientes, pero se reajustó sin la raza, solo con la edad y el sexo. Las tres requieren un método de creatinina trazable a la espectrometría de masas con dilución isotópica (IDMS), el estándar que hoy usan la mayoría de los laboratorios.

De dónde viene la ecuación MDRD

La ecuación MDRD procede del estudio Modification of Diet in Renal Disease, un ensayo en personas que ya tenían enfermedad renal crónica. Levey y colaboradores la publicaron en Annals of Internal Medicine en 1999 a partir de 1,628 participantes del ensayo, cuya TFG se midió por el aclaramiento urinario de iotalamato. La primera versión usaba seis variables, incluidos el nitrógeno ureico sérico y la albúmina; la forma abreviada de 4 variables, solo con creatinina, edad, sexo y raza, fue la que informaron los laboratorios. En 2006 el grupo de Levey la reexpresó para la creatinina calibrada por IDMS, cambiando la constante a 175, y halló que el 90% de las estimaciones quedaban dentro del 30% de la TFG medida en la cohorte MDRD, cuya TFG media medida era de 39.8. El mismo artículo señaló la debilidad que más tarde llevó a sustituirla: las diferencias entre la TFG medida y la estimada eran mayores con todas las ecuaciones cuando la TFG estimada era de 60 o más, y el estudio incluía pocos pacientes con una TFG superior a 90.

Por qué CKD-EPI 2009 sustituyó a MDRD

CKD-EPI 2009 sustituyó a MDRD porque era más exacta en todo el intervalo, sobre todo con una TFG más alta, donde MDRD la infraestima sistemáticamente. Levey y colaboradores la desarrollaron con 8,254 personas de 10 estudios, incluidas personas sin enfermedad renal, y la validaron en 3,896 personas de otros 16 estudios. Frente a MDRD, la ecuación CKD-EPI tuvo menos sesgo (una diferencia mediana con la TFG medida de 2.5 frente a 5.5 mL/min/1.73 m²), mejor precisión y mayor exactitud, con el 84.1% de las estimaciones dentro del 30% de la TFG medida frente al 80.6%. Aplicada a la población estadounidense de la NHANES, elevó la TFGe mediana de 85.0 a 94.5 y redujo la prevalencia estimada de enfermedad renal crónica del 13.1% al 11.5%, porque menos personas sanas quedaban situadas por error por debajo de 60. Los autores concluyeron que podía sustituir a MDRD en el uso habitual, y la guía KDIGO de 2012 sobre enfermedad renal crónica la recomendó para adultos.

CKD-EPI 2021 frente a 2009: la eliminación de la raza

CKD-EPI 2021 se diferencia de CKD-EPI 2009 sobre todo por eliminar el coeficiente de raza, que elevaba la TFGe un 15.9% en las personas identificadas como de raza negra. Inker y colaboradores argumentaron que la raza es un constructo social, no biológico, y reajustaron la ecuación con los mismos 10 estudios de desarrollo (31.5% de participantes de raza negra), y después la probaron en 4,050 personas de otros 12 estudios. En ese conjunto de validación, la ecuación de 2009 sobrestimaba la TFG medida en los participantes de raza negra en una mediana de 3.7 mL/min/1.73 m², y quitar sin más su término de raza la infraestimaba en 7.1. La nueva ecuación de creatinina sin raza infraestimaba la TFG en los participantes de raza negra en 3.6 y la sobrestimaba en los demás en 3.9, con el 85% o más de las estimaciones dentro del 30% de la TFG medida en ambos grupos. El grupo de trabajo NKF-ASN recomendó la ecuación de 2021 para los adultos de EE. UU., y la versión que añade la cistatina C fue la más exacta de todas.

Ejemplo resuelto: una creatinina, tres respuestas

Las tres ecuaciones discrepan más cuando la creatinina está cerca de lo normal y convergen a medida que cae la función renal. Supón una mujer de 60 años, no identificada como de raza negra, con una creatinina de 0.9 mg/dL (80 µmol/L). MDRD da unos 64 mL/min/1.73 m², CKD-EPI 2009 unos 70 y CKD-EPI 2021 unos 73: todas en la categoría G2, pero MDRD queda cerca del umbral de ERC de 60. En un hombre de 40 años con una creatinina de 1.0 mg/dL, MDRD da unos 83 (G2), mientras que CKD-EPI 2009 y 2021 dan unos 94 y 98 (G1), así que la categoría cambia según la ecuación. En un hombre de 70 años con una creatinina de 2.0 mg/dL, las tres dan unos 33, 33 y 35, todas G3b. Este patrón coincide con la validación de 2009: MDRD infraestima más con una TFG alta, así que cambiar de ecuación reclasifica a muchas personas en torno a 60 y por encima, y a muy pocas con enfermedad avanzada.

Valores en mL/min/1.73 m², redondeados, para personas no identificadas como de raza negra. Comprueba cualquiera de ellos en la calculadora de la TFGe CKD-EPI 2021.