معادلة CKD-EPI مقابل MDRD: مقارنة معادلات eGFR
تقدّر معادلة MDRD ومعادلة CKD-EPI بإصداريها 2009 و2021 معدل الترشيح الكبيبي (GFR) من كرياتينين المصل والعمر والجنس. وهي تعطي أرقامًا مختلفة لتحليل الدم نفسه، ولا سيما عند وظائف كلوية قريبة من الطبيعي. إليك الصيغ الثلاث، ولماذا حلّت CKD-EPI محل MDRD، وما الذي غيّره حذف العرق، ومريضًا واحدًا محسوبًا بالمعادلات الثلاث.
المعادلات الثلاث بنظرة سريعة
تحوّل كلٌّ من معادلات MDRD وCKD-EPI 2009 وCKD-EPI 2021 كرياتينين المصل المعياري إلى GFR مقدَّر بوحدة mL/min لكل 1.73 m²، لكنها اشتُقّت من فئات مختلفة من الناس وتتعامل مع الكرياتينين بطرق مختلفة. تستخدم معادلة دراسة MDRD ذات الـ 4 متغيرات، التي أُعيدت صياغتها عام 2006 لتناسب طرق قياس الكرياتينين المعيارية، ميلًا واحدًا للكرياتينين وتضيف حدّين للجنس الأنثوي وللعرق الأسود. أما معادلة CKD-EPI 2009، من Levey وزملائه، فتقسم الكرياتينين إلى ميلين مع نقطة انعطاف عند 0.7 mg/dL للنساء و0.9 mg/dL للرجال، فيختلف سلوكها عند الكرياتينين المنخفض والمرتفع؛ وقد أبقت أيضًا على معامل للعرق. وتحتفظ معادلة CKD-EPI 2021، من Inker وزملائه، بشكل الميلين لكنها أُعيد اشتقاقها دون العرق، باستخدام العمر والجنس فقط. وتحتاج المعادلات الثلاث إلى قياس كرياتينين قابل للتتبع إلى مطيافية الكتلة بالتمديد النظائري (IDMS)، وهو المعيار الذي تستخدمه معظم المختبرات اليوم.
MDRD (4 متغيرات، IDMS) = 175 × Scr−1.154 × العمر−0.203 × 0.742 (للأنثى) × 1.212 (للأسود)
CKD-EPI 2009 = 141 × min(Scr/κ, 1)α × max(Scr/κ, 1)−1.209 × 0.993العمر × 1.018 (للأنثى) × 1.159 (للأسود)؛ κ = 0.7 (النساء)، 0.9 (الرجال)؛ α = −0.329 (النساء)، −0.411 (الرجال)
CKD-EPI 2021 = 142 × min(Scr/κ, 1)α × max(Scr/κ, 1)−1.200 × 0.9938العمر × 1.012 (للأنثى)؛ κ = 0.7 (النساء)، 0.9 (الرجال)؛ α = −0.241 (النساء)، −0.302 (الرجال). Scr = كرياتينين المصل بوحدة mg/dL (µmol/L ÷ 88.4).
من أين جاءت معادلة MDRD
جاءت معادلة MDRD من دراسة Modification of Diet in Renal Disease، وهي تجربة على أشخاص مصابين أصلًا بمرض الكلى المزمن. نشرها Levey وزملاؤه في Annals of Internal Medicine عام 1999 انطلاقًا من 1,628 مشاركًا في التجربة، قيس GFR لديهم بالتصفية البولية لـ iothalamate. استخدم الإصدار الأول ستة متغيرات، منها نيتروجين يوريا المصل والألبومين؛ ثم أصبح الشكل الأقصر ذو الـ 4 متغيرات، بالكرياتينين والعمر والجنس والعرق فقط، هو الذي تُبلّغ عنه المختبرات. وفي عام 2006 أعادت مجموعة Levey صياغتها لتناسب الكرياتينين المعايَر وفق IDMS، فغيّرت الثابت إلى 175، ووجدت أن 90% من التقديرات كانت ضمن 30% من GFR المقيس في فوج MDRD، الذي بلغ متوسط GFR المقيس فيه 39.8. وأشار البحث نفسه إلى نقطة الضعف التي أدت لاحقًا إلى استبدالها: كانت الفروق بين GFR المقيس والمقدَّر أكبر في كل المعادلات حين كان GFR المقدَّر 60 أو أكثر، ولم تضم الدراسة إلا قلة من المرضى بـ GFR فوق 90.
لماذا حلّت CKD-EPI 2009 محل MDRD
حلّت CKD-EPI 2009 محل MDRD لأنها أدق على امتداد المجال كله، ولا سيما عند GFR المرتفع، حيث تقلّل MDRD التقدير بصورة منهجية. طوّرها Levey وزملاؤه من 8,254 شخصًا في 10 دراسات، منهم أشخاص بلا مرض كلوي، وتحققوا منها لدى 3,896 شخصًا من 16 دراسة أخرى. مقارنةً بـ MDRD، كان لمعادلة CKD-EPI انحياز أقل (فرق وسيط عن GFR المقيس قدره 2.5 مقابل 5.5 mL/min/1.73 m²)، ودقة تكرارية أفضل، وصحة أعلى، إذ كانت 84.1% من التقديرات ضمن 30% من GFR المقيس مقابل 80.6%. وعند تطبيقها على سكان NHANES الأمريكيين، رفعت eGFR الوسيط من 85.0 إلى 94.5، وخفّضت الانتشار المقدَّر لمرض الكلى المزمن من 13.1% إلى 11.5%، لأن عددًا أقل من الأصحاء وُضعوا خطأً دون 60. وخلص الباحثون إلى أنها قادرة على أن تحل محل MDRD في الاستخدام الروتيني، وأوصت بها إرشادات KDIGO لعام 2012 لمرض الكلى المزمن لدى البالغين.
CKD-EPI 2021 مقابل 2009: حذف العرق
تختلف CKD-EPI 2021 عن CKD-EPI 2009 أساسًا بحذف معامل العرق، الذي كان يرفع eGFR بنسبة 15.9% لدى الأشخاص المصنَّفين سودًا. احتجّ Inker وزملاؤه بأن العرق بناء اجتماعي لا بيولوجي، وأعادوا اشتقاق المعادلة من دراسات التطوير الـ 10 نفسها (31.5% من المشاركين سود)، ثم اختبروها لدى 4,050 شخصًا من 12 دراسة أخرى. في مجموعة التحقق هذه، بالغت معادلة 2009 في تقدير GFR المقيس لدى المشاركين السود بفرق وسيط قدره 3.7 mL/min/1.73 m²، بينما أدى مجرد حذف حدّ العرق منها إلى تقليل التقدير بمقدار 7.1. أما معادلة الكرياتينين الجديدة دون العرق فقلّلت تقدير GFR لدى المشاركين السود بمقدار 3.6 وبالغت فيه لدى غير السود بمقدار 3.9، مع وقوع 85% أو أكثر من التقديرات ضمن 30% من GFR المقيس في المجموعتين. وأوصى فريق عمل NKF-ASN بمعادلة 2021 للبالغين في الولايات المتحدة، وكان الإصدار الذي يضيف السيستاتين C الأدق على الإطلاق.
مثال محلول: كرياتينين واحد وثلاث إجابات
تختلف المعادلات الثلاث أكثر ما تختلف حين يكون الكرياتينين قريبًا من الطبيعي، وتتقارب مع تراجع وظائف الكلى. لنأخذ امرأة عمرها 60 عامًا، غير مصنَّفة سوداء، كرياتينينها 0.9 mg/dL (80 µmol/L). تعطي MDRD نحو 64 mL/min/1.73 m²، وCKD-EPI 2009 نحو 70، وCKD-EPI 2021 نحو 73: كلها في الفئة G2، لكن MDRD تقع قرب عتبة مرض الكلى المزمن البالغة 60. ولرجل عمره 40 عامًا كرياتينينه 1.0 mg/dL، تعطي MDRD نحو 83 (G2) بينما تعطي CKD-EPI 2009 و2021 نحو 94 و98 (G1)، فتتغير الفئة بتغير المعادلة. ولرجل عمره 70 عامًا كرياتينينه 2.0 mg/dL، تعطي الثلاث نحو 33 و33 و35، وكلها G3b. ويطابق هذا النمط نتائج التحقق لعام 2009: تقلّل MDRD التقدير أكثر ما يكون عند GFR المرتفع، لذا فإن تغيير المعادلة يعيد تصنيف كثيرين ممن هم قرب 60 وما فوقها، وقلة قليلة ممن لديهم مرض متقدم.
| المريض | MDRD | CKD-EPI 2009 | CKD-EPI 2021 |
|---|---|---|---|
| امرأة، 60، Scr 0.9 mg/dL | 64 (G2) | 70 (G2) | 73 (G2) |
| رجل، 40، Scr 1.0 mg/dL | 83 (G2) | 94 (G1) | 98 (G1) |
| رجل، 70، Scr 2.0 mg/dL | 33 (G3b) | 33 (G3b) | 35 (G3b) |
القيم بوحدة mL/min/1.73 m²، مقرّبة، لأشخاص غير مصنَّفين سودًا. تحقّق من أيٍّ منها في حاسبة eGFR (CKD-EPI 2021).
أسئلة
أي معادلة eGFR أستخدم الآن؟
في الولايات المتحدة، يوصي فريق عمل NKF-ASN بمعادلة CKD-EPI 2021 للبالغين، وتوصي KDIGO 2024 بمعادلة كرياتينين مُتحقَّق منها، مع إضافة السيستاتين C حين الحاجة إلى تقدير أدق. ولم تعد MDRD المعادلة التي يوصي بها أيٌّ منهما.
لماذا تعطي MDRD قيمة eGFR أقل من CKD-EPI؟
اشتُقّت MDRD من مرضى الكلى المزمنين فقط، بمتوسط GFR مقيس قرب 40، وتستخدم ميلًا واحدًا للكرياتينين. ولدى الأشخاص ذوي الوظائف القريبة من الطبيعي تقلّل تقدير GFR، وهو الانحياز الذي خفّضته CKD-EPI 2009 من وسيط 5.5 إلى 2.5 mL/min/1.73 m².
هل Cockcroft-Gault معادلة من النوع نفسه؟
لا. تقدّر Cockcroft-Gault تصفية الكرياتينين بوحدة mL/min من الكرياتينين والعمر والوزن والجنس، ولا تُعايَر على مساحة سطح الجسم. وفي تحليل MDRD لعام 1999، بالغت تصفية الكرياتينين المتوقعة بـ Cockcroft-Gault في تقدير GFR المقيس بنسبة 16%.
هل تصلح هذه المعادلات في الأذية الكلوية الحادة؟
لا. تفترض المعادلات الثلاث أن الكرياتينين مستقر. وما دام الكرياتينين يرتفع أو ينخفض، فلا تعكس أيٌّ منها GFR الحقيقي. ويدخل الكرياتينين أيضًا في مقاييس أخرى، مثل نقاط MELD في أمراض الكبد.
هل يستطيع AskMed شرح نتيجة eGFR مع المصادر؟
نعم. يجيب AskMed مع مرجع بعد كل معلومة، من المجلات العلمية والإرشادات مثل KDIGO، لتتحقق مما تقوله الإرشادات عن كل مرحلة. وهو متوفر على App Store وGoogle Play، أو استخدمه على الويب. وانخفاض الألبومين في أمراض الكلى يؤثر أيضًا في الكالسيوم، وهو ما تتناوله حاسبة الكالسيوم المصحّح.
المصادر
- Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Ann Intern Med. 1999;130(6):461–470. doi:10.7326/0003-4819-130-6-199903160-00002
- Levey AS, Coresh J, Greene T, et al. Using standardized serum creatinine values in the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2006;145(4):247–254. doi:10.7326/0003-4819-145-4-200608150-00004
- Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann Intern Med. 2009;150(9):604–612. doi:10.7326/0003-4819-150-9-200905050-00006
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Chapter 1: Definition and classification of CKD. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):19–62. doi:10.1038/kisup.2012.64
- Inker LA, Eneanya ND, Coresh J, et al. New creatinine- and cystatin C–based equations to estimate GFR without race. N Engl J Med. 2021;385(19):1737–1749. doi:10.1056/NEJMoa2102953
- Delgado C, Baweja M, Crews DC, et al. A unifying approach for GFR estimation: recommendations of the NKF-ASN Task Force on reassessing the inclusion of race in diagnosing kidney disease. Am J Kidney Dis. 2022;79(2):268–288. doi:10.1053/j.ajkd.2021.08.003
- Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2024 clinical practice guideline for the evaluation and management of chronic kidney disease. Kidney Int. 2024;105(4S):S117–S314. doi:10.1016/j.kint.2023.10.018
