FENa vs FEUrea: cuál usar cuando el paciente toma diuréticos

Por qué los diuréticos alteran la FENa

La FENa se basa en que los túbulos reabsorben casi todo el sodio filtrado cuando el riñón está hipoperfundido, y por eso Espinel encontró valores inferiores al 1% en la azoemia prerrenal en 1976. Los diuréticos rompen esa relación. Bloquean directamente la reabsorción de sodio en el túbulo, de modo que el sodio aparece en la orina sea cual sea la volemia del paciente, y un paciente prerrenal puede tener una FENa muy por encima del 1%. Carvounis y colaboradores midieron la magnitud de este efecto en su estudio de 2002 en Kidney International sobre 102 episodios de insuficiencia renal aguda. De 50 pacientes con azoemia prerrenal que no habían recibido diuréticos, el 92% tenía una FENa inferior al 1%. De 27 pacientes con azoemia prerrenal que sí habían recibido diuréticos, solo el 48%. Gotfried y colaboradores señalan en su revisión de 2012 que esto es frecuente en pacientes con insuficiencia cardiaca y cirrosis, que a menudo toman diuréticos mientras su volumen circulante efectivo está bajo, justo cuando surge la pregunta de la lesión prerrenal.

Cómo funciona la fracción de excreción de urea

La fracción de excreción de urea, o FEUrea, tiene la misma estructura que la FENa con la urea en lugar del sodio: urea urinaria por creatinina plasmática, dividido entre urea plasmática por creatinina urinaria, por 100. Kaplan y Kohn la propusieron en el American Journal of Nephrology en 1992, porque los diuréticos previos dificultan la interpretación de la FENa mientras que la excreción de urea sigue reflejando la volemia. La urea se reabsorbe por difusión facilitada a través de los transportadores de urea del túbulo proximal, el asa de Henle y el túbulo colector medular; cuando el volumen es bajo, aumenta la hormona antidiurética y se excreta menos urea. Carvounis señaló que esto depende sobre todo de fuerzas pasivas y, por tanto, se ve menos influido por los diuréticos. Una FEUrea del 35% o menos sugiere una causa prerrenal, el punto de corte que usaron Kaplan y Kohn y Carvounis. La revisión de Gotfried añade que una FEUrea superior al 50% sugiere una causa intrínseca, y que los valores intermedios son indeterminados. La urea debe estar en la misma unidad en orina y en plasma, ya sea como nitrógeno ureico en mg/dL o como urea en mmol/L.

La revisión de Gotfried enumera dos límites de la propia FEUrea. Es menos eficaz en pacientes con infección, porque las citocinas interfieren con los transportadores de urea, y tanto la FENa como la FEUrea aumentan con la edad, lo que hace que los puntos de corte habituales sean menos fiables en personas mayores.

Qué encontraron los estudios sobre la FEUrea

Los primeros estudios sobre la FEUrea fueron alentadores, pero los posteriores no. Kaplan y Kohn estudiaron a 6 pacientes de forma prospectiva y a 87 de forma retrospectiva y encontraron que una FEUrea baja era un índice sensible de perfusión renal reducida pese a los diuréticos previos; según el resumen de Gotfried, 39 de 40 pacientes que habían recibido diuréticos tenían una FENa alta, mientras que la FEUrea era baja en todos ellos. Después, Carvounis comparó ambos índices de forma prospectiva. La FEUrea media fue del 27.9% en la azoemia prerrenal sin diuréticos y del 24.5% con diuréticos, frente al 58.6% en la necrosis tubular aguda, y el 89% de los pacientes prerrenales con diuréticos tenía una FEUrea del 35% o menos. Los autores concluyeron que una FEUrea baja era más sensible y específica que la FENa, sobre todo tras los diuréticos. Pépin y colaboradores llegaron a la conclusión contraria en 2007 en 99 pacientes: con diuréticos, la FEUrea tuvo una sensibilidad del 79% pero una especificidad de solo el 33%, frente al 58% y el 81% de la FENa.

Los estudios difieren en su diseño. Carvounis estudió a pacientes de cuidados intensivos y los agrupó según el diagnóstico del nefrólogo responsable, mientras que Pépin clasificó la lesión renal aguda en transitoria o persistente según si la creatinina volvía al valor basal en 7 días, y la exposición a diuréticos fue variable, de modo que pudo pasar mucho tiempo entre el diurético y la muestra de orina.

Qué dicen los metaanálisis sobre la FENa frente a la FEUrea

Tres metaanálisis enmarcan ahora la cuestión de la FENa frente a la FEUrea, y ninguno muestra que la FEUrea sea un sustituto claro. Abdelhafez y colaboradores agruparon 19 estudios sobre la FENa en CJASN en 2022: con un punto de corte del 1%, tuvo una sensibilidad del 90% y una especificidad del 82% para la lesión intrínseca, que subían al 95% y el 91% en pacientes oligúricos sin enfermedad renal crónica ni diuréticos, pero la especificidad bajaba al 54% en pacientes con diuréticos. El mismo grupo agrupó 11 estudios sobre la FEUrea con 1,108 pacientes en 2024. En cuatro estudios con 244 pacientes con diuréticos, la FEUrea tuvo una sensibilidad menor que la FENa para la lesión intrínseca, del 52% frente al 92%, y una especificidad mayor, del 82% frente al 44%. Concluyeron que la FEUrea no es una alternativa superior ni siquiera con diuréticos. Pan y colaboradores agruparon 12 estudios con 1,240 pacientes en BMJ Open en 2026 y encontraron una sensibilidad del 74% y una especificidad del 78%, con una especificidad que subía al 87% en los estudios solo con diuréticos, con una certeza baja.

Leídas en conjunto, las cifras sugieren que, con diuréticos, los dos índices se equivocan en direcciones opuestas. Una FENa alta detecta la mayoría de las lesiones intrínsecas, pero también señala a muchos pacientes prerrenales, mientras que una FEUrea alta es más específica de lesión intrínseca pero pasa por alto aproximadamente la mitad. Ninguno sustituye a la anamnesis, al sedimento urinario ni a la evolución de la creatinina.

Ejemplos prácticos: interpretar juntas la FENa y la FEUrea

Dos pacientes ilustrativos muestran cómo la FENa y la FEUrea pueden coincidir o discrepar. El primero tiene insuficiencia cardiaca, tomó un diurético la mañana de la muestra y tiene una creatinina en ascenso. El sodio urinario es de 80 mmol/L, el plasmático de 136 mmol/L, la creatinina urinaria de 60 mg/dL y la plasmática de 2.4 mg/dL, así que la FENa es (80 × 2.4) ÷ (136 × 60) × 100 = 192 ÷ 8,160 × 100 = 2.35%, en la franja indeterminada y por encima del punto de corte prerrenal del 1%. Con un nitrógeno ureico urinario de 280 mg/dL y un nitrógeno ureico en sangre de 56 mg/dL, la FEUrea es (280 × 2.4) ÷ (56 × 60) × 100 = 672 ÷ 3,360 × 100 = 20%, muy por debajo del 35%, lo que apoya una causa prerrenal pese a la FENa. El segundo paciente ha tenido una hipotensión prolongada, no tomó diuréticos y presenta cilindros granulosos pardos ("muddy brown") en el sedimento urinario. En este caso, ambos índices apuntan en la misma dirección, hacia la necrosis tubular aguda.

Para el segundo paciente, (70 × 4.2) ÷ (138 × 35) × 100 = 294 ÷ 4,830 × 100 = 6.09%, por encima del 3%, y (420 × 4.2) ÷ (70 × 35) × 100 = 1,764 ÷ 2,450 × 100 = 72%, por encima del 50%. Introduce los valores de sodio y creatinina de ambos pacientes en la calculadora de FENa para comprobar la primera columna.