FENa ou fraction excrétée de l’urée (FEUrée) : laquelle utiliser sous diurétiques

Pourquoi les diurétiques faussent la FENa

La FENa repose sur le fait que les tubules réabsorbent presque tout le sodium filtré quand le rein est hypoperfusé, ce qui explique pourquoi Espinel a trouvé des valeurs inférieures à 1 % dans l’azotémie prérénale en 1976. Les diurétiques rompent ce lien. Ils bloquent directement la réabsorption tubulaire du sodium : le sodium apparaît alors dans les urines quel que soit l’état volémique du patient, et un patient prérénal peut avoir une FENa bien supérieure à 1 %. Carvounis et ses collègues ont mesuré l’ampleur de cet effet dans leur étude de 2002 publiée dans Kidney International, portant sur 102 épisodes d’insuffisance rénale aiguë. Parmi les 50 patients ayant une azotémie prérénale sans diurétiques, 92 % avaient une FENa inférieure à 1 %. Parmi les 27 patients ayant une azotémie prérénale sous diurétiques, seuls 48 % en avaient une. Gotfried et ses collègues notent dans leur revue de 2012 que cette situation est fréquente chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque et de cirrhose, qui prennent souvent des diurétiques alors que leur volume circulant efficace est bas, c’est-à-dire précisément quand la question d’une atteinte prérénale se pose.

Comment fonctionne la fraction excrétée de l’urée

La fraction excrétée de l’urée, ou FEUrée, reprend la structure de la FENa en remplaçant le sodium par l’urée : urée urinaire multipliée par la créatinine plasmatique, divisée par l’urée plasmatique multipliée par la créatinine urinaire, multipliée par 100. Kaplan et Kohn l’ont proposée dans l’American Journal of Nephrology en 1992, parce que la prise préalable de diurétiques perturbe la FENa alors que l’excrétion de l’urée suit toujours l’état volémique. L’urée est réabsorbée par diffusion facilitée via des transporteurs de l’urée dans le tubule proximal, l’anse de Henle et le canal collecteur médullaire ; quand le volume est bas, l’hormone antidiurétique augmente et moins d’urée est excrétée. Carvounis a noté que ce mécanisme dépend surtout de forces passives et est donc moins influencé par les diurétiques. Une FEUrée de 35 % ou moins évoque une cause prérénale, seuil utilisé par Kaplan et Kohn et par Carvounis. La revue de Gotfried ajoute qu’une FEUrée supérieure à 50 % évoque une cause parenchymateuse, les valeurs intermédiaires étant indéterminées. L’urée doit être dans la même unité dans les urines et le plasma, soit en azote uréique en mg/dL, soit en urée en mmol/L.

La revue de Gotfried cite deux limites propres à la FEUrée. Elle est moins performante chez les patients infectés, car les cytokines perturbent les transporteurs de l’urée, et la FENa comme la FEUrée augmentent avec l’âge, ce qui rend les seuils habituels moins fiables chez les personnes âgées.

Ce qu’ont montré les études sur la FEUrée

Les premières études sur la FEUrée étaient encourageantes, mais pas les suivantes. Kaplan et Kohn ont étudié 6 patients de façon prospective et 87 de façon rétrospective et ont trouvé qu’une FEUrée basse était un indice sensible de baisse de la perfusion rénale malgré la prise préalable de diurétiques ; dans le résumé de Gotfried, 39 des 40 patients ayant reçu des diurétiques avaient une FENa élevée alors que la FEUrée était basse chez tous. Carvounis a ensuite comparé les deux de façon prospective. La FEUrée moyenne était de 27.9 % dans l’azotémie prérénale sans diurétiques et de 24.5 % avec diurétiques, contre 58.6 % dans la nécrose tubulaire aiguë, et 89 % des patients prérénaux sous diurétiques avaient une FEUrée de 35 % ou moins. Les auteurs ont conclu qu’une FEUrée basse était plus sensible et plus spécifique que la FENa, en particulier après des diurétiques. Pépin et ses collègues sont parvenus à la conclusion inverse en 2007 chez 99 patients : sous diurétiques, la FEUrée avait une sensibilité de 79 % mais une spécificité de seulement 33 %, contre 58 % et 81 % pour la FENa.

Les études diffèrent par leur méthodologie. Carvounis a étudié des patients de réanimation et les a classés selon le diagnostic du néphrologue responsable, tandis que Pépin a distingué l’insuffisance rénale aiguë transitoire et persistante selon le retour ou non de la créatinine à sa valeur de base en 7 jours, et l’exposition aux diurétiques variait : un long délai a donc pu séparer la prise du diurétique du prélèvement urinaire.

Ce que disent les méta-analyses sur la FENa vs la FEUrée

Trois méta-analyses encadrent désormais la question FENa vs FEUrée, et aucune ne fait de la FEUrée un remplaçant évident. Abdelhafez et ses collègues ont regroupé 19 études sur la FENa dans le CJASN en 2022 : au seuil de 1 %, elle avait une sensibilité de 90 % et une spécificité de 82 % pour l’atteinte parenchymateuse, atteignant 95 % et 91 % chez les patients oliguriques sans maladie rénale chronique ni diurétiques, mais avec une spécificité tombant à 54 % chez les patients sous diurétiques. Le même groupe a regroupé 11 études sur la FEUrée portant sur 1 108 patients en 2024. Dans quatre études portant sur 244 patients sous diurétiques, la FEUrée avait une sensibilité plus faible que la FENa pour l’atteinte parenchymateuse, 52 % contre 92 %, et une spécificité plus élevée, 82 % contre 44 %. Les auteurs ont conclu que la FEUrée n’est pas une meilleure alternative, même sous diurétiques. Pan et ses collègues ont regroupé 12 études portant sur 1 240 patients dans BMJ Open en 2026 et ont trouvé une sensibilité de 74 % et une spécificité de 78 %, la spécificité atteignant 87 % dans les études limitées aux patients sous diurétiques, avec un faible niveau de certitude.

Pris ensemble, ces chiffres suggèrent que les deux indices se trompent dans des sens opposés sous diurétiques. Une FENa élevée repère la plupart des atteintes parenchymateuses mais signale aussi de nombreux patients prérénaux, tandis qu’une FEUrée élevée est plus spécifique de l’atteinte parenchymateuse mais en manque environ la moitié. Aucun des deux ne remplace l’anamnèse, le sédiment urinaire et l’évolution de la créatinine.

Exemples chiffrés : interpréter la FENa et la FEUrée ensemble

Deux patients fictifs montrent comment la FENa et la FEUrée peuvent concorder ou diverger. Le premier a une insuffisance cardiaque, a pris un diurétique le matin du prélèvement et a une créatinine en hausse. Le sodium urinaire est de 80 mmol/L, le sodium plasmatique de 136 mmol/L, la créatinine urinaire de 60 mg/dL et la créatinine plasmatique de 2.4 mg/dL : la FENa vaut donc (80 × 2.4) ÷ (136 × 60) × 100 = 192 ÷ 8 160 × 100 = 2.35 %, dans la zone indéterminée et au-dessus du seuil prérénal de 1 %. Avec un azote uréique urinaire de 280 mg/dL et un azote uréique sanguin de 56 mg/dL, la FEUrée vaut (280 × 2.4) ÷ (56 × 60) × 100 = 672 ÷ 3 360 × 100 = 20 %, bien en dessous de 35 %, ce qui conforte une cause prérénale malgré la FENa. Le second patient a eu une hypotension prolongée, n’a pas pris de diurétique et présente des cylindres granuleux « brun boueux » à l’examen microscopique des urines. Ici, les deux indices vont dans le même sens, vers une nécrose tubulaire aiguë.

Pour le second patient, (70 × 4.2) ÷ (138 × 35) × 100 = 294 ÷ 4 830 × 100 = 6.09 %, au-dessus de 3 %, et (420 × 4.2) ÷ (70 × 35) × 100 = 1 764 ÷ 2 450 × 100 = 72 %, au-dessus de 50 %. Saisissez les valeurs de sodium et de créatinine des deux patients dans le calculateur FENa pour vérifier la première colonne.