HOMA-IR normal: por que não existe um único valor de referência

Existe uma faixa normal para o HOMA-IR?

O HOMA-IR não tem uma faixa normal única que se aplique a todos. O modelo de avaliação da homeostase publicado por Matthews e colaboradores na Diabetologia em 1985 fixa um ponto de referência: a indivíduos normais com peso normal e menos de 35 anos são atribuídas uma resistência à insulina de 1 e uma função das células beta de 100%. O HOMA-IR é calculado como insulina de jejum (µU/mL) × glicemia de jejum (mmol/L) ÷ 22.5, então um valor de 2 significa que o modelo estima o dobro desse grau de referência de resistência à insulina. O artigo não dá um limite superior da normalidade nem um ponto de corte que defina resistência à insulina. Esses vieram de estudos posteriores, cada um em sua própria população. O único estudo abaixo que definiu um verdadeiro intervalo de referência, em 2.153 adultos japoneses saudáveis, encontrou 0.4 a 2.4. Outros estudos usaram o percentil 75 ou 90 de um grupo saudável, o quinto superior de uma população ou o valor que melhor previa síndrome metabólica, e chegaram a respostas de 1.85 a 3.80.

O que os estudos publicados sobre HOMA-IR encontraram

Os pontos de corte publicados do HOMA-IR diferem porque cada estudo respondeu a uma pergunta um pouco diferente em um grupo diferente de pessoas. Yamada e colaboradores avaliaram 2.153 adultos japoneses saudáveis de 20 a 79 anos, com glicemia de jejum abaixo de 100 mg/dL e IMC abaixo de 25, e definiram o intervalo de referência em 0.4 a 2.4, sugerindo 2.5 ou mais como um marcador razoável de resistência à insulina em japoneses. O grupo de Ascaso, em Valência, encontrou um percentil 75 de 2.6 em 65 adultos com metabolismo da glicose normal. O Estudo Bruneck, na Itália, usou o limite inferior do quinto superior, 2.77, em 225 adultos não obesos sem distúrbios metabólicos. O estudo brasileiro BRAMS encontrou um percentil 90 acima de 2.7 em 297 adultos saudáveis, e valores acima de 2.3 identificaram melhor a síndrome metabólica. O estudo espanhol EPIRCE, com 2.459 adultos, encontrou 3.46 pelo percentil 90, mas 2.05 pela síndrome metabólica, e o estudo de Qu com 1.854 adultos mexicano-americanos no Texas encontrou 3.80.

Por que os pontos de corte do HOMA-IR diferem entre estudos

Os pontos de corte do HOMA-IR diferem por quatro razões principais: o método, a população, o ensaio de insulina e a versão do modelo. O método é o que mais pesa. No estudo EPIRCE, os mesmos 2.459 adultos espanhóis deram um limiar de 3.46 pelo percentil 90 e de 2.05 quando ele foi definido pela síndrome metabólica, e os autores verificaram que a idade alterava a acurácia do HOMA-IR em mulheres não diabéticas, mas não em homens. A população pesa porque a resistência à insulina é comum: Qu e colaboradores verificaram que 39.1% da sua amostra mexicano-americana tinha HOMA-IR acima de 3.80 e observaram que o resultado diferia muito do ponto de corte clínico comumente usado, de 2.60. O ensaio de insulina pesa porque os resultados não são padronizados: o grupo de Manley verificou que 11 ensaios comerciais de insulina deram valores que diferiam por um fator de 2 nas mesmas amostras, e o HOMA-IR sobe na mesma proporção que a insulina.

A unidade da insulina acrescenta mais variação. Laboratórios que informam a insulina em pmol/L a convertem para µU/mL com um fator de 6 ou 6.945; Knopp e colaboradores defendem que 6.00 é o correto e que 6.945 subestima a insulina em cerca de 15%. A versão do modelo também importa. O modelo computacional posterior do grupo de Oxford, o HOMA2, dá valores diferentes das fórmulas de 1985: no BRAMS, o ponto de corte do percentil 90 foi 2.7 para o HOMA1-IR e 1.8 para o HOMA2-IR. Um ponto de corte de uma versão não pode ser aplicado à outra.

Como a amostra de jejum muda um resultado de HOMA-IR

O HOMA-IR é definido sobre valores de jejum em estado estacionário, por isso as condições da coleta de sangue mudam o resultado. O modelo de 1985 lê a glicemia e a insulina basais em que a alça de retroalimentação entre glicose e insulina de uma pessoa se estabiliza no jejum. Matthews e colaboradores recomendaram medir a insulina de jejum ao longo de 15 minutos em uma pessoa em repouso, porque a insulina é secretada em pulsos e o estresse a afeta, e escreveram que coletar três amostras, com 5 minutos de intervalo, melhora a precisão. Acrescentaram que uma única amostra de jejum colhida em um ambulatório dificilmente é um guia confiável da resistência à insulina ou da função das células beta de uma pessoa. Observaram que a glicemia basal noturna é um pouco menor do que em uma amostra de jejum colhida depois que a pessoa se levantou, e que o exercício ou a pró-insulina medida como insulina também poderiam afetar a leitura. Os estudos que definiram pontos de corte também usaram amostras de jejum; o grupo de Ascaso, por exemplo, colheu sangue após um jejum noturno de 12 horas.

Uma amostra colhida após comer não é um valor de jejum, e o HOMA-IR não deve ser calculado a partir dela. A calculadora de HOMA-IR pressupõe que os dois valores venham da mesma amostra de jejum.

Limitações do HOMA-IR como índice

O HOMA-IR é uma boa medida para grupos e uma medida imprecisa para indivíduos. No artigo de 1985, ele se correlacionou com a resistência à insulina medida pelo clamp euglicêmico (Rs = 0.88) em 12 indivíduos normais e 11 pessoas com diabetes tipo 2, e Bonora e colaboradores encontraram depois uma correlação de −0.820 com a captação de glicose no clamp em 115 pessoas com graus variados de tolerância à glicose, concluindo que o HOMA pode ser usado de forma confiável em estudos grandes ou epidemiológicos com apenas uma amostra de jejum. Mas estimativas repetidas na mesma pessoa variaram com um coeficiente de variação de 31% para a resistência à insulina e de 32% para a função das células beta, e os autores escreveram que essa baixa precisão limita seu uso. Os ensaios de insulina acrescentam erro próprio: Miller e colaboradores verificaram que 7 de 10 métodos comerciais diferiram de uma referência por espectrometria de massas em mais de 15.5% em 36% a 100% das amostras.

O modelo de 1985 foi construído e testado em pessoas sem diabetes e em pessoas com diabetes tipo 2 tratadas apenas com dieta, não em pessoas que injetam insulina. Wallace, Levy e Matthews, observando em 2004 que o HOMA já havia sido relatado em mais de 500 publicações, apontaram estudos de coorte e epidemiológicos como usos adequados e a medida isolada da função das células beta como um uso inadequado. O HOMA-%B, que a calculadora mostra ao lado do HOMA-IR, deve ser lido em conjunto com ele.

Exemplo prático: um resultado de HOMA-IR, vários pontos de corte

Este exemplo prático mostra por que um resultado de HOMA-IR precisa ser lido diante de um estudo de população semelhante; os números são ilustrativos e foram conferidos à mão. Um adulto tem glicemia de jejum de 90 mg/dL (5.0 mmol/L) e insulina de jejum de 10 µU/mL (60 pmol/L, usando o fator 6). O HOMA-IR é 10 × 5.0 ÷ 22.5 = 2.22, o mesmo que 10 × 90 ÷ 405. O HOMA-%B é 20 × 10 ÷ (5.0 − 3.5) = 133%. Diante da referência de 1.0 de 1985, o modelo estima pouco mais que o dobro da resistência à insulina de adultos jovens com peso normal. Diante dos pontos de corte publicados, a resposta depende do estudo. O valor fica dentro do intervalo de referência japonês de 0.4 a 2.4, abaixo do 2.6 do estudo espanhol de Ascaso, do 2.77 de Bruneck e dos limiares de 3.46 e 3.80, mas acima do limiar de síndrome metabólica de 2.05 do EPIRCE.

Se a mesma insulina tivesse sido informada como 60 pmol/L e convertida com 6.945 em vez de 6, ela passaria a 8.6 µU/mL e o HOMA-IR a 1.92, abaixo de todos os pontos de corte de resistência à insulina desta tabela. Essa diferença mostra, sozinha, o tamanho do problema das unidades. Você pode testar outros valores na calculadora de HOMA-IR.