Valores normales del HOMA-IR: por qué no hay una única cifra

¿Existe un rango normal para el HOMA-IR?

El HOMA-IR no tiene un rango normal único que se aplique a todo el mundo. El modelo de evaluación de la homeostasis que publicaron Matthews y colaboradores en Diabetologia en 1985 fija un solo punto de referencia: a los sujetos normales de peso normal y menores de 35 años se les asigna una resistencia a la insulina de 1 y una función de la célula beta del 100 %. El HOMA-IR se calcula como insulina en ayunas (µU/mL) × glucosa en ayunas (mmol/L) ÷ 22.5, de modo que un valor de 2 significa que el modelo estima el doble de ese grado de referencia de resistencia a la insulina. El artículo no da un límite superior de la normalidad ni un punto de corte que defina la resistencia a la insulina. Esos valores proceden de estudios posteriores, cada uno en su propia población. El único estudio de los que siguen que estableció un verdadero intervalo de referencia, en 2,153 adultos japoneses sanos, halló de 0.4 a 2.4. Otros estudios usaron el percentil 75 o 90 de un grupo sano, el quintil superior de una población o el valor que mejor predecía el síndrome metabólico, y obtuvieron resultados de 1.85 a 3.80.

Qué hallaron los estudios publicados sobre el HOMA-IR

Los puntos de corte publicados del HOMA-IR difieren porque cada estudio respondió a una pregunta algo distinta en un grupo de personas distinto. Yamada y colaboradores tomaron 2,153 adultos japoneses sanos de 20 a 79 años, con glucosa en ayunas inferior a 100 mg/dL e IMC inferior a 25, y fijaron el intervalo de referencia en 0.4 a 2.4, proponiendo 2.5 o más como un marcador razonable de resistencia a la insulina en población japonesa. El grupo de Ascaso en Valencia halló un percentil 75 de 2.6 en 65 adultos con metabolismo normal de la glucosa. El estudio Bruneck en Italia usó el límite inferior del quintil superior, 2.77, en 225 adultos no obesos sin trastornos metabólicos. El estudio brasileño BRAMS halló un percentil 90 por encima de 2.7 en 297 adultos sanos, y un valor por encima de 2.3 fue el que mejor identificó el síndrome metabólico. El estudio español EPIRCE, con 2,459 adultos, halló 3.46 por el percentil 90 pero 2.05 por el síndrome metabólico, y el estudio de Qu con 1,854 adultos mexicoamericanos de Texas halló 3.80.

Por qué difieren los puntos de corte del HOMA-IR entre estudios

Los puntos de corte del HOMA-IR difieren por cuatro motivos principales: el método, la población, el ensayo de insulina y la versión del modelo. El método es lo que más pesa. En el estudio EPIRCE, los mismos 2,459 adultos españoles dieron un umbral de 3.46 por el percentil 90 y de 2.05 cuando se fijó por el síndrome metabólico, y los autores observaron que la edad cambiaba la precisión del HOMA-IR en mujeres no diabéticas, pero no en hombres. La población importa porque la resistencia a la insulina es frecuente: Qu y colaboradores hallaron que el 39.1 % de su muestra mexicoamericana tenía un HOMA-IR por encima de 3.80, y señalaron que su resultado difería mucho del punto de corte clínico de uso habitual de 2.60. El ensayo de insulina importa porque los resultados no están estandarizados: el grupo de Manley halló que 11 ensayos comerciales de insulina daban valores que diferían en un factor de 2 sobre las mismas muestras, y el HOMA-IR aumenta en proporción a la insulina.

La unidad de la insulina añade más variación. Los laboratorios que expresan la insulina en pmol/L la convierten a µU/mL con un factor de 6 o de 6.945; Knopp y colaboradores sostienen que 6.00 es el correcto y que 6.945 infravalora la insulina en torno a un 15 %. La versión del modelo también importa. El modelo informático posterior del grupo de Oxford, HOMA2, da valores distintos de las fórmulas de 1985: en BRAMS, el punto de corte del percentil 90 fue 2.7 para el HOMA1-IR y 1.8 para el HOMA2-IR. Un punto de corte de una versión no puede aplicarse a la otra.

Cómo cambia la muestra en ayunas un resultado de HOMA-IR

El HOMA-IR se define con valores en ayunas y en estado estable, así que las condiciones de la muestra de sangre cambian el resultado. El modelo de 1985 lee la glucosa y la insulina basales en las que se estabiliza en ayunas el circuito de retroalimentación entre glucosa e insulina de cada persona. Matthews y colaboradores aconsejaron medir la insulina en ayunas a lo largo de un periodo de 15 minutos en una persona en reposo, porque la insulina se secreta en pulsos y el estrés la modifica, y escribieron que tomar tres muestras con 5 minutos de separación mejora la precisión. Añadieron que es poco probable que una sola muestra en ayunas tomada en una consulta ambulatoria sea una guía fiable de la resistencia a la insulina o de la función de la célula beta de una persona. Señalaron que la glucosa basal nocturna es algo más baja que la de una muestra en ayunas tomada después de levantarse, y que el ejercicio o la proinsulina medida como insulina también podían afectar a la lectura. Los estudios que fijaron puntos de corte también usaron muestras en ayunas; el grupo de Ascaso, por ejemplo, extrajo la sangre tras un ayuno nocturno de 12 horas.

Una muestra tomada después de comer no es un valor en ayunas, y no se debe calcular el HOMA-IR con ella. La calculadora HOMA-IR asume que ambos valores proceden de la misma muestra en ayunas.

Límites del HOMA-IR como índice

El HOMA-IR es una buena medida a nivel de grupo y una medida imprecisa a nivel individual. En el artículo de 1985 se correlacionó con la resistencia a la insulina medida mediante el clamp euglucémico (Rs = 0.88) en 12 sujetos normales y 11 personas con diabetes tipo 2, y Bonora y colaboradores hallaron después una correlación de −0.820 con la captación de glucosa en el clamp en 115 personas con distintos grados de tolerancia a la glucosa, y concluyeron que el HOMA puede usarse de forma fiable en estudios grandes o epidemiológicos con solo una muestra en ayunas. Pero las estimaciones repetidas en una misma persona variaron con un coeficiente de variación del 31 % para la resistencia a la insulina y del 32 % para la función de la célula beta, y los autores escribieron que esta baja precisión limita su uso. Los ensayos de insulina añaden su propio error: Miller y colaboradores hallaron que 7 de 10 métodos comerciales diferían de una referencia por espectrometría de masas en más de un 15.5 % en entre el 36 % y el 100 % de las muestras.

El modelo de 1985 se construyó y se probó en personas sin diabetes y en personas con diabetes tipo 2 tratadas solo con dieta, no en personas que se inyectan insulina. Wallace, Levy y Matthews, que en 2004 señalaron que el HOMA se había descrito en más de 500 publicaciones, indicaron como usos apropiados los estudios de cohortes y epidemiológicos, y como uso inapropiado la medición aislada de la función de la célula beta. El HOMA-%B, que la calculadora muestra junto al HOMA-IR, debe interpretarse junto con él.

Ejemplo práctico: un resultado de HOMA-IR, varios puntos de corte

Este ejemplo práctico muestra por qué un resultado de HOMA-IR debe interpretarse frente a un estudio de una población similar; las cifras son ilustrativas y se han comprobado a mano. Un adulto tiene una glucosa en ayunas de 90 mg/dL (5.0 mmol/L) y una insulina en ayunas de 10 µU/mL (60 pmol/L, con el factor de 6). El HOMA-IR es 10 × 5.0 ÷ 22.5 = 2.22, lo mismo que 10 × 90 ÷ 405. El HOMA-%B es 20 × 10 ÷ (5.0 − 3.5) = 133 %. Frente a la referencia de 1.0 de 1985, el modelo estima algo más del doble de la resistencia a la insulina de los adultos jóvenes de peso normal. Frente a los puntos de corte publicados, la respuesta depende del estudio. El valor queda dentro del intervalo de referencia japonés de 0.4 a 2.4, por debajo del 2.6 del estudio español de Ascaso, del 2.77 de Bruneck y de los umbrales de 3.46 y 3.80, pero por encima del umbral de síndrome metabólico de 2.05 de EPIRCE.

Si la misma insulina se hubiera expresado como 60 pmol/L y se hubiera convertido con 6.945 en lugar de 6, pasaría a ser 8.6 µU/mL y el HOMA-IR 1.92, por debajo de todos los puntos de corte de resistencia a la insulina de esta tabla. Esa diferencia es lo que pesa por sí solo el problema de las unidades. Puedes probar otros valores en la calculadora HOMA-IR.