Escala de Wells: interpretación en la tromboembolia pulmonar

¿Qué significa una puntuación de Wells?

Una puntuación de Wells para TEP es una probabilidad pretest: estima la probabilidad de tromboembolia pulmonar en un paciente en el que ya se sospecha, antes de conocer cualquier resultado de dímero D o de imagen. Wells y colaboradores derivaron la regla en Thrombosis and Haemostasis en 2000 analizando 40 variables clínicas en un 80% aleatorio de una cohorte prospectiva, y la comprobaron en el 20% restante. Se mantuvieron siete criterios: síntomas clínicos de trombosis venosa profunda (TVP) 3 puntos, ningún diagnóstico alternativo tan probable como el TEP 3, frecuencia cardiaca superior a 100 latidos por minuto 1.5, inmovilización o cirugía en las 4 semanas previas 1.5, TVP o TEP previos 1.5, hemoptisis 1 y neoplasia 1. El total va, por tanto, de 0 a 12.5 en pasos de medio punto, aunque 0.5 y 12 nunca pueden darse. El mismo artículo fijó dos formas de leer el total, una escala de tres niveles y una de dos niveles, así que el significado de una cifra depende de la escala que use tu protocolo.

Como la franja moderada cruza el punto de corte de la escala de dos niveles, los totales de 2 a 4 son probabilidad moderada y TEP improbable, mientras que los de 4.5 a 6 son probabilidad moderada y TEP probable. Indica qué escala usaste siempre que comuniques un resultado.

Escala de Wells de tres niveles: probabilidad baja, moderada y alta

En la escala de tres niveles, una puntuación de Wells inferior a 2 indica probabilidad clínica baja de TEP, de 2 a 6 indica probabilidad moderada y superior a 6 indica probabilidad alta. Wells y colaboradores evaluaron esta escala de forma prospectiva en Annals of Internal Medicine en 2001, en 930 pacientes consecutivos con sospecha de TEP en los servicios de urgencias de cuatro hospitales canadienses de tercer nivel. La probabilidad pretest fue baja en 527 pacientes, moderada en 339 y alta en 64, y se halló TEP en el 1.3%, el 16.2% y el 37.5% de ellos, respectivamente. Un metaanálisis de 2010 de Ceriani y colaboradores, con 29 estudios de reglas de predicción de TEP y 31,215 pacientes, agrupó la prevalencia de TEP de la escala de Wells de tres niveles en el 6% para la probabilidad baja, el 23% para la intermedia y el 49% para la alta. La guía de 2019 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) da cifras redondeadas para las escalas de tres niveles en general: alrededor del 10% de los pacientes con probabilidad baja, el 30% con moderada y el 65% con alta acaban teniendo TEP.

Las cifras difieren porque las poblaciones difieren. Ceriani y colaboradores concluyeron que las reglas no son intercambiables y que la elección de la regla y de la escala debe tener en cuenta la prevalencia local de TEP, si los pacientes son ambulatorios u hospitalizados y el ensayo de dímero D que se use.

Escala de Wells de dos niveles: TEP improbable o TEP probable

En la escala de dos niveles, una puntuación de Wells de 4 o menos indica TEP improbable y una puntuación superior a 4 indica TEP probable. Wells y colaboradores diseñaron este corte en su artículo de 2000 para que los pacientes con TEP improbable y dímero D negativo tuvieran TEP en menos del 2% de los casos. En el grupo de derivación, el 7.8% de los pacientes con 4 o menos tuvo TEP, pero solo el 2.2% (IC del 95%: 1.0% a 4.0%) de los que además tenían un dímero D SimpliRED negativo, y el 1.7% en el grupo de validación; esa combinación abarcó al 46% de los pacientes del estudio. La franja baja de la escala de tres niveles con dímero D negativo tuvo una tasa de TEP similar, del 1.5% en el grupo de derivación, pero abarcó solo al 29% de los pacientes, y por eso la escala de dos niveles descarta el TEP en más personas. El metaanálisis de Ceriani agrupó la prevalencia de TEP de la escala de Wells de dos niveles en el 8% para TEP improbable y el 34% para TEP probable, y la guía de la ESC de 2019 espera alrededor del 12% y el 30% para las escalas de dos niveles.

¿Qué prueba sigue a cada rango de Wells?

El rango de Wells decide si va primero un dímero D o una prueba de imagen. En el estudio Christopher, publicado en JAMA en 2006 por van Belle y colaboradores, se puntuó con la regla de Wells de dos niveles a 3,306 pacientes consecutivos con sospecha de TEP en 12 centros neerlandeses. A los pacientes con TEP improbable se les hizo un dímero D, y el TEP se consideró descartado cuando era normal; al resto se le hizo una tomografía computarizada (TC). Hubo TEP improbable con dímero D normal en 1,057 pacientes (32.0%), y de los 1,028 que no recibieron tratamiento, 5 (0.5%) tuvieron una enfermedad tromboembólica venosa no mortal en los 3 meses siguientes. La TC mostró TEP en 674 pacientes (20.4%). La guía de la ESC de 2019 sigue la misma lógica: un dímero D, preferiblemente con un ensayo de alta sensibilidad, en los pacientes con probabilidad clínica baja o intermedia o con TEP improbable, y angio-TC pulmonar sin dímero D cuando la probabilidad clínica es alta, porque en ese grupo un dímero D normal no descarta el TEP con seguridad.

La guía de la ESC limita los ensayos de dímero D de sensibilidad moderada y a pie de cama a los pacientes con probabilidad baja o TEP improbable. En mayores de 50 años sugiere un punto de corte del dímero D ajustado por edad como alternativa al punto de corte fijo. En urgencias, a un paciente cuya probabilidad intuitiva ya es baja se le puede aplicar la calculadora de la regla PERC antes de cualquier análisis de sangre. El estudio anterior de Wells 2001 solo usó así la franja baja: de 437 pacientes con probabilidad baja y dímero D negativo, 1 presentó TEP en 3 meses, un valor predictivo negativo del 99.5%, y todos los demás se sometieron a una gammagrafía de ventilación-perfusión.

Qué significa cada total de Wells, punto por punto

Como los criterios de Wells valen 3, 1.5 o 1 punto, una puntuación de Wells para TEP puede ser 0, 1, 1.5, cualquier medio punto de 2 a 11.5, o 12.5. Los totales de 0, 1 y 1.5 son probabilidad baja y TEP improbable; una frecuencia cardiaca superior a 100 por sí sola da 1.5. Los totales de 2 a 4 son probabilidad moderada pero todavía TEP improbable, así que un paciente con signos clínicos de TVP y hemoptisis puntúa 4 y, en un protocolo de dos niveles, se hace primero un dímero D. Los totales de 4.5 a 6 son probabilidad moderada y TEP probable: el ejemplo por defecto de la calculadora, una frecuencia cardiaca superior a 100 sin ningún diagnóstico alternativo tan probable como el TEP, da 4.5 y apunta a la angio-TC pulmonar. Los totales de 6.5 a 12.5 son probabilidad alta, como signos de TVP más ningún diagnóstico alternativo más taquicardia, que suman 7.5. Medio punto separa 4 de 4.5, así que un solo criterio puede cambiar todo el circuito diagnóstico.

El criterio de 3 puntos de ningún diagnóstico alternativo es un juicio clínico, así que dos clínicos pueden quedar a lados opuestos del 4. Si prefieres una regla sin él, consulta escala de Wells vs escala de Ginebra revisada. Para comprobar un total, marca los criterios en la calculadora de la escala de Wells para TEP, que muestra ambas escalas a la vez.

En qué difieren los rangos de la escala de Wells para TVP

La escala de Wells para TVP es una regla distinta, con sus propios criterios y puntos de corte, así que una cifra de una no puede leerse en la escala de la otra. La escala para TVP suma 1 punto por cada rasgo clínico presente y resta 2 cuando otro diagnóstico es al menos tan probable como la TVP, así que usa números enteros desde menos 2 hacia arriba en lugar de medios puntos de 0 a 12.5; en la escala para TEP, el mismo juicio funciona al revés y suma 3 cuando ninguna alternativa es igual de probable. El modelo de TVP de tres niveles de 1997 en The Lancet considera baja la probabilidad pretest con 0 o menos, moderada con 1 a 2 y alta con 3 o más, y en 593 pacientes ambulatorios se halló TVP en el 3%, el 17% y el 75% de estos grupos. El modelo de dos niveles de 2003 en el New England Journal of Medicine considera la TVP probable con 2 o más e improbable por debajo de 2. La prueba de imagen también difiere: ecografía de compresión de la pierna, no angio-TC pulmonar.

En el ensayo de 2003 con 1,096 pacientes ambulatorios, a los pacientes con TVP improbable y dímero D negativo no se les hizo ecografía, y el 39% del grupo del dímero D no necesitó ninguna ecografía. Puntúa una sospecha de trombo en la pierna con la calculadora de la escala de Wells para TVP.