CURB-65 vs PSI: gli score di gravità della polmonite a confronto

Cosa misurano il CURB-65 e il PSI

Il CURB-65 e il Pneumonia Severity Index classificano entrambi gli adulti con polmonite acquisita in comunità in base al rischio di morte entro 30 giorni, ma differiscono per dimensioni e per ciò a cui danno peso. Il CURB-65, di Lim e colleghi su Thorax nel 2003, assegna 1 punto ciascuno a confusione, urea superiore a 7 mmol/L, frequenza respiratoria di 30 o più, pressione arteriosa bassa ed età di 65 anni o più, per un punteggio da 0 a 5. Il PSI, di Fine e colleghi sul New England Journal of Medicine nel 1997, è stato derivato da 14 199 pazienti ricoverati e validato su altri 38 039 e sui 2287 pazienti della coorte Pneumonia PORT. Somma punti per età, residenza in una struttura residenziale per anziani, cinque malattie concomitanti, cinque reperti dell'esame obiettivo e sette risultati di laboratorio o di imaging, poi suddivide il totale in classi di rischio da I a V. Il CURB-65 misura quanto è acutamente grave il paziente; il PSI dà anche molto peso all'età e alle malattie croniche.

Come si calcola il Pneumonia Severity Index

Il Pneumonia Severity Index si calcola in due passaggi. Prima, un paziente di 50 anni o meno senza nessuna delle cinque malattie concomitanti elencate e senza nessuno dei cinque reperti obiettivi alterati viene assegnato alla classe I senza ulteriore punteggio. Tutti gli altri ricevono punti: l'età in anni (meno 10 per le donne), più i punti indicati sotto per ogni caratteristica presente. Un totale di 70 o meno corrisponde alla classe II, da 71 a 90 alla classe III, da 91 a 130 alla classe IV e oltre 130 alla classe V. Nelle tre coorti di Fine la mortalità era dello 0.1%-0.4% nella classe I, dello 0.6%-0.7% nella classe II e dello 0.9%-2.8% nella classe III, e molto più alta nelle classi IV e V. Le voci di laboratorio richiedono emogasanalisi arteriosa, ematocrito, glicemia, sodio e azoto ureico, e il versamento pleurico richiede una radiografia del torace, ed è per questo che al letto del paziente il PSI richiede più tempo del CURB-65.

Quale score predice meglio la mortalità?

Nei singoli studi il PSI discrimina leggermente meglio, ma i dati aggregati non mostrano differenze significative tra PSI e CURB-65. Aujesky e colleghi seguirono 3181 pazienti di 32 dipartimenti di emergenza statunitensi nel 2001. L'area sotto la curva per la mortalità a 30 giorni era 0.81 per il PSI, contro 0.76 per il CURB-65 e 0.73 per il CURB, e il PSI classificava più pazienti come a basso rischio: il 68% nelle classi da I a III, contro il 61% con un CURB-65 di 0 o 1. La mortalità in questi gruppi a basso rischio era dell'1.4% per il PSI e dell'1.7% per il CURB-65. Chalmers e colleghi hanno poi aggregato 40 studi in una metanalisi del 2010 su Thorax. L'area complessiva era 0.81 per il PSI, 0.80 per il CURB-65 e 0.79 per il CRB-65, e le differenze non erano statisticamente significative. Per individuare i pazienti a basso rischio, le classi I e II del PSI avevano il miglior rapporto di verosimiglianza negativo, 0.08, contro 0.21 per un CURB-65 di 0 o 1.

Quale linea guida usa quale score

Le linee guida 2019 dell'American Thoracic Society e dell'Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) e le indicazioni della British Thoracic Society (BTS) scelgono score diversi per la stessa decisione. Le ATS/IDSA raccomandano il giudizio clinico più una regola predittiva validata, preferendo il PSI al CURB-65, per decidere se un paziente deve essere ricoverato in ospedale. Non raccomandano nessuno dei due score per decidere il ricovero in terapia intensiva, per il quale usano criteri separati di polmonite grave. Le linee guida BTS del 2009 hanno basato la valutazione della gravità sul CURB-65, e sul CRB-65 quando non è disponibile l'urea, come in medicina generale. Il compromesso è pratico. Il PSI identifica più pazienti come a basso rischio, il che si adatta alla decisione di un trattamento domiciliare sicuro, ma richiede 20 dati, tra cui un'emogasanalisi. Il CURB-65 richiede un solo esame del sangue, si calcola in un minuto e i suoi punteggi alti segnalano più direttamente una malattia grave. Entrambe le linee guida affiancano il punteggio al giudizio clinico.

Esempi pratici: dove i due score divergono

Il peso che il PSI dà all'età e alle malattie croniche, e l'attenzione del CURB-65 ai segni acuti, possono collocare lo stesso paziente in gruppi di rischio diversi. Prendiamo un uomo di 82 anni con scompenso cardiaco, frequenza respiratoria di 24, pressione arteriosa normale, nessuna confusione e un BUN di 25 mg/dL (urea circa 8.9 mmol/L). Il CURB-65 assegna 1 punto per l'età e 1 per l'urea, un punteggio di 2, il gruppo intermedio. Il PSI assegna 82 per l'età più 10 per lo scompenso cardiaco, 92 punti, cioè la classe IV. Prendiamo ora una donna di 30 anni senza malattie, con frequenza respiratoria di 32 e saturazione di ossigeno dell'88%. Il CURB-65 assegna 1 punto per la frequenza respiratoria, il gruppo a basso rischio. Il PSI assegna 30 − 10 = 20 per l'età, 20 per la frequenza respiratoria e 10 per la saturazione bassa, 50 punti, classe II, anch'essa a basso rischio. Nessuno dei due score considera decisiva la sua ipossiemia, ed è uno dei motivi per cui entrambe le linee guida affiancano il punteggio al giudizio clinico.

Calcola tu stesso il punteggio del primo paziente con il calcolatore CURB-65; un BUN di 25 mg/dL è superiore ai 19 mg/dL che corrispondono a un'urea di 7 mmol/L.