CURB-65 y PSI: comparación de las escalas de gravedad de la neumonía

Qué mide la CURB-65 y qué mide el PSI

La CURB-65 y el Pneumonia Severity Index clasifican a los adultos con neumonía adquirida en la comunidad según su riesgo de morir en 30 días, pero difieren en tamaño y en lo que puntúan. La CURB-65, de Lim y colaboradores en Thorax en 2003, da 1 punto por cada uno de estos criterios: confusión, urea superior a 7 mmol/L, frecuencia respiratoria de 30 o más, presión arterial baja y edad de 65 años o más, para una puntuación de 0 a 5. El PSI, de Fine y colaboradores en el New England Journal of Medicine en 1997, se derivó en 14,199 pacientes hospitalizados y se validó en otros 38,039 y en los 2,287 pacientes de la cohorte Pneumonia PORT. Suma puntos por la edad, la residencia en un centro sociosanitario, cinco enfermedades concomitantes, cinco hallazgos de la exploración y siete resultados de laboratorio o de imagen, y después clasifica el total en las clases de riesgo I a V. La CURB-65 gradúa lo agudamente enfermo que está el paciente; el PSI además pondera mucho la edad y la enfermedad crónica.

Cómo se puntúa el Pneumonia Severity Index

El Pneumonia Severity Index se puntúa en dos pasos. Primero, un paciente de 50 años o menos sin ninguna de las cinco enfermedades concomitantes enumeradas y sin ninguno de los cinco hallazgos anormales de la exploración se asigna a la clase I sin más puntuación. Todos los demás reciben puntos: su edad en años (menos 10 en las mujeres), más los puntos siguientes por cada característica presente. Un total de 70 o menos es la clase II; de 71 a 90, la clase III; de 91 a 130, la clase IV, y más de 130, la clase V. La mortalidad en las tres cohortes de Fine fue del 0.1% al 0.4% en la clase I, del 0.6% al 0.7% en la clase II y del 0.9% al 2.8% en la clase III, y mucho mayor en las clases IV y V. Los ítems de laboratorio requieren gasometría arterial, hematocrito, glucosa, sodio y nitrógeno ureico, y el derrame pleural requiere una radiografía de tórax, por eso el PSI tarda más en completarse a pie de cama que la CURB-65.

¿Qué escala predice mejor la mortalidad?

El PSI discrimina algo mejor en estudios aislados, pero los datos agrupados no muestran diferencias significativas entre el PSI y la CURB-65. Aujesky y colaboradores siguieron en 2001 a 3,181 pacientes de 32 servicios de urgencias de EE. UU. El área bajo la curva para la mortalidad a 30 días fue de 0.81 para el PSI, frente a 0.76 para la CURB-65 y 0.73 para la CURB, y el PSI clasificó a más pacientes como de bajo riesgo: el 68% en las clases I a III, frente al 61% con una CURB-65 de 0 o 1. La mortalidad en esos grupos de bajo riesgo fue del 1.4% con el PSI y del 1.7% con la CURB-65. Después, Chalmers y colaboradores agruparon 40 estudios en un metaanálisis de 2010 en Thorax. El área resumen fue de 0.81 para el PSI, 0.80 para la CURB-65 y 0.79 para la CRB-65, y las diferencias no fueron estadísticamente significativas. Para identificar a los pacientes de bajo riesgo, las clases I y II del PSI tuvieron el mejor cociente de probabilidad negativo, 0.08, frente a 0.21 con una CURB-65 de 0 o 1.

Qué guía usa cada escala

La guía de 2019 de la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) y la guía de la British Thoracic Society (BTS) eligen escalas distintas para la misma decisión. La ATS/IDSA recomienda el juicio clínico más una regla de predicción validada, con preferencia por el PSI sobre la CURB-65, para decidir si un paciente necesita ingreso hospitalario. No recomienda ninguna de las dos escalas para decidir el ingreso en cuidados intensivos, para lo que usa criterios aparte de neumonía grave. La guía de la BTS de 2009 basó su valoración de la gravedad en la CURB-65, y en la CRB-65 cuando no se dispone de urea en sangre, como en atención primaria. El equilibrio es práctico. El PSI identifica a más pacientes como de bajo riesgo, lo que se ajusta a la decisión de un tratamiento domiciliario seguro, pero necesita 20 datos, incluida una gasometría. La CURB-65 necesita un solo análisis de sangre, se completa en un minuto y sus puntuaciones altas señalan una enfermedad grave de forma más directa. Ambas guías combinan la escala con el juicio clínico.

Ejemplos resueltos: dónde se separan las dos escalas

El peso que da el PSI a la edad y a la enfermedad crónica, y el enfoque de la CURB-65 en los signos agudos, pueden situar al mismo paciente en grupos de riesgo distintos. Supón un hombre de 82 años con insuficiencia cardíaca, frecuencia respiratoria de 24, presión arterial normal, sin confusión y con un BUN de 25 mg/dL (urea de unos 8.9 mmol/L). La CURB-65 da 1 punto por la edad y 1 por la urea, una puntuación de 2, el grupo intermedio. El PSI da 82 por la edad más 10 por la insuficiencia cardíaca, 92 puntos, que es la clase IV. Ahora supón una mujer de 30 años sin enfermedades, con frecuencia respiratoria de 32 y saturación de oxígeno del 88%. La CURB-65 da 1 punto por la frecuencia respiratoria, el grupo de bajo riesgo. El PSI da 30 − 10 = 20 por la edad, 20 por la frecuencia respiratoria y 10 por la saturación baja, 50 puntos, clase II, también de bajo riesgo. Ninguna de las dos escalas trata su hipoxemia como decisiva, y esa es una de las razones por las que ambas guías combinan la escala con el juicio clínico.

Puntúa tú mismo al primer paciente con la calculadora CURB-65; un BUN de 25 mg/dL supera los 19 mg/dL que equivalen a una urea de 7 mmol/L.