CURB-65 vs PSI : comparer les scores de gravité de la pneumonie

Ce que mesurent le CURB-65 et le PSI

Le CURB-65 et le Pneumonia Severity Index classent tous deux les adultes atteints de pneumonie aiguë communautaire selon leur risque de décès à 30 jours, mais ils diffèrent par leur taille et par ce qu’ils valorisent. Le CURB-65, publié par Lim et ses collègues dans Thorax en 2003, attribue 1 point chacun à la confusion, à une urée supérieure à 7 mmol/L, à une fréquence respiratoire de 30 ou plus, à une pression artérielle basse et à un âge de 65 ans ou plus, pour un score de 0 à 5. Le PSI, publié par Fine et ses collègues dans le New England Journal of Medicine en 1997, a été dérivé chez 14 199 patients hospitalisés et validé chez 38 039 autres ainsi que chez les 2 287 patients de la cohorte Pneumonia PORT. Il ajoute des points pour l’âge, la résidence en établissement d’hébergement pour personnes âgées, cinq comorbidités, cinq signes d’examen et sept résultats biologiques ou d’imagerie, puis classe le total en classes de risque I à V. Le CURB-65 évalue la gravité aiguë de l’état du patient ; le PSI pondère aussi fortement l’âge et les maladies chroniques.

Comment se calcule le Pneumonia Severity Index

Le Pneumonia Severity Index se calcule en deux étapes. D’abord, un patient de 50 ans ou moins ne présentant aucune des cinq comorbidités listées ni aucun des cinq signes d’examen anormaux est placé en classe I sans autre calcul. Tous les autres reçoivent des points : leur âge en années (moins 10 pour les femmes), plus les points ci-dessous pour chaque élément présent. Un total de 70 ou moins correspond à la classe II, 71 à 90 à la classe III, 91 à 130 à la classe IV et plus de 130 à la classe V. Dans les trois cohortes de Fine, la mortalité était de 0.1% à 0.4% en classe I, de 0.6% à 0.7% en classe II et de 0.9% à 2.8% en classe III, et bien plus élevée en classes IV et V. Les items biologiques nécessitent une gazométrie artérielle, un hématocrite, une glycémie, une natrémie et un azote uréique sanguin, et l’épanchement pleural nécessite une radiographie thoracique : c’est pourquoi le PSI est plus long à remplir au lit du patient que le CURB-65.

Quel score prédit le mieux la mortalité ?

Le PSI discrimine un peu mieux dans les études individuelles, mais les données poolées ne montrent pas de différence significative entre le PSI et le CURB-65. Aujesky et ses collègues ont suivi 3 181 patients de 32 services d’urgences américains en 2001. L’aire sous la courbe pour la mortalité à 30 jours était de 0.81 pour le PSI, contre 0.76 pour le CURB-65 et 0.73 pour le CURB, et le PSI classait davantage de patients à faible risque : 68% en classes I à III, contre 61% avec un CURB-65 de 0 ou 1. La mortalité dans ces groupes à faible risque était de 1.4% pour le PSI et de 1.7% pour le CURB-65. Chalmers et ses collègues ont ensuite poolé 40 études dans une méta-analyse publiée dans Thorax en 2010. L’aire globale était de 0.81 pour le PSI, 0.80 pour le CURB-65 et 0.79 pour le CRB-65, et les différences n’étaient pas statistiquement significatives. Pour identifier les patients à faible risque, les classes I et II du PSI avaient le meilleur rapport de vraisemblance négatif, 0.08, contre 0.21 pour un CURB-65 de 0 ou 1.

Quelle recommandation utilise quel score

Les recommandations 2019 de l’American Thoracic Society et de l’Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) et celles de la British Thoracic Society (BTS) choisissent des scores différents pour la même décision. L’ATS/IDSA recommande le jugement clinique associé à une règle de prédiction validée, en préférant le PSI au CURB-65, pour décider si un patient doit être hospitalisé. Elle ne recommande aucun des deux scores pour décider d’une admission en réanimation, pour laquelle elle utilise des critères distincts de pneumonie grave. Les recommandations BTS de 2009 ont fondé leur évaluation de la gravité sur le CURB-65, et sur le CRB-65 lorsqu’aucun dosage de l’urée n’est disponible, par exemple en médecine générale. Le compromis est pratique. Le PSI identifie davantage de patients à faible risque, ce qui convient à une décision de traitement à domicile en toute sécurité, mais il nécessite 20 données dont une gazométrie. Le CURB-65 ne nécessite qu’une prise de sang et se calcule en une minute, et ses scores élevés signalent plus directement une maladie grave. Les deux recommandations associent le score au jugement clinique.

Exemples chiffrés : quand les deux scores divergent

Le poids que le PSI accorde à l’âge et aux maladies chroniques, et l’accent du CURB-65 sur les signes aigus, peuvent placer un même patient dans des groupes de risque différents. Prenons un homme de 82 ans insuffisant cardiaque, avec une fréquence respiratoire de 24, une pression artérielle normale, sans confusion et un BUN de 25 mg/dL (urée d’environ 8.9 mmol/L). Le CURB-65 donne 1 point pour l’âge et 1 pour l’urée, soit un score de 2, le groupe intermédiaire. Le PSI donne 82 pour l’âge plus 10 pour l’insuffisance cardiaque, soit 92 points, c’est-à-dire la classe IV. Prenons maintenant une femme de 30 ans sans maladie, avec une fréquence respiratoire de 32 et une saturation en oxygène de 88%. Le CURB-65 donne 1 point pour la fréquence respiratoire, le groupe à faible risque. Le PSI donne 30 − 10 = 20 pour l’âge, 20 pour la fréquence respiratoire et 10 pour la saturation basse, soit 50 points, classe II, également à faible risque. Aucun des deux scores ne considère son hypoxémie comme déterminante, ce qui est l’une des raisons pour lesquelles les deux recommandations associent le score au jugement clinique.

Calculez vous-même le score du premier patient avec le calculateur CURB-65 ; un BUN de 25 mg/dL est supérieur aux 19 mg/dL qui correspondent à une urée de 7 mmol/L.