CURB-65とPSI：肺炎の重症度スコアを比較
CURB-65と肺炎重症度指数（PSI、PORTスコアとも呼ばれます）は、どちらも市中肺炎の30日死亡率を推定します。一方は5項目、もう一方は20項目です。ここでは、それぞれの点数のつけ方、直接比較での成績、そして米国と英国のガイドラインが異なる選択をする理由を解説します。
CURB-65とPSIがそれぞれ測るもの
CURB-65と肺炎重症度指数は、どちらも市中肺炎の成人を30日以内の死亡リスクで分類しますが、規模も重視する要素も異なります。2003年にLimらがThoraxで発表したCURB-65は、意識障害、尿素7 mmol/L超、呼吸数30以上、低血圧、65歳以上にそれぞれ1点を与え、スコアは0〜5点です。1997年にFineらがNew England Journal of Medicineで発表したPSIは、入院患者14,199例から導出され、さらに38,039例とPneumonia PORTコホートの2,287例で検証されました。年齢、介護施設入所、5つの併存疾患、5つの身体所見、7つの検査・画像所見に点数を加え、その合計をリスククラスI〜Vに分類します。CURB-65は患者がどれほど急性に重症かを評価し、PSIはさらに年齢と慢性疾患を大きく重みづけします。
肺炎重症度指数の点数のつけ方
肺炎重症度指数は2段階で点数をつけます。まず、50歳以下で、挙げられた5つの併存疾患のいずれもなく、5つの身体所見の異常のいずれもない患者は、それ以上点数をつけずにクラスIとします。それ以外の患者には点数をつけます。年齢（歳）（女性は−10）に、該当する各項目の下記の点数を加えます。合計70以下はクラスII、71〜90はクラスIII、91〜130はクラスIV、130超はクラスVです。Fineの3つのコホートでの死亡率は、クラスIで0.1%〜0.4%、クラスIIで0.6%〜0.7%、クラスIIIで0.9%〜2.8%で、クラスIVとVではずっと高くなりました。検査項目には動脈血ガス、ヘマトクリット、血糖、ナトリウム、尿素窒素が必要で、胸水には胸部X線が必要です。このため、ベッドサイドではPSIのほうがCURB-65より完成までに時間がかかります。
| PSIの項目 | 点数 |
|---|---|
| 年齢 | 年齢（歳）（女性：年齢 − 10） |
| 介護施設入所者 | +10 |
| 併存疾患 | 悪性腫瘍 +30、肝疾患 +20、心不全 +10、脳血管疾患 +10、腎疾患 +10 |
| 身体所見 | 意識障害 +20、呼吸数 ≥30/分 +20、収縮期血圧 <90 mmHg +20、体温 <35 °Cまたは≥40 °C +15、脈拍 ≥125/分 +10 |
| 検査・画像所見 | 動脈血pH <7.35 +30、BUN ≥30 mg/dL（11 mmol/L）+20、ナトリウム <130 mmol/L +20、血糖 ≥250 mg/dL（14 mmol/L）+10、ヘマトクリット <30% +10、PaO₂ <60 mmHgまたはSaO₂ <90% +10、胸水 +10 |
死亡予測に優れているのはどちらか
個々の研究ではPSIの識別能がわずかに高いものの、統合データではPSIとCURB-65の間に有意差はありません。Aujeskyらは2001年に米国の救急部32施設の患者3,181例を追跡しました。30日死亡率の曲線下面積はPSIが0.81、CURB-65が0.76、CURBが0.73で、PSIのほうがより多くの患者を低リスクと判定しました。クラスI〜IIIが68%であったのに対し、CURB-65が0〜1点の患者は61%でした。これらの低リスク群の死亡率は、PSIで1.4%、CURB-65で1.7%でした。その後Chalmersらは2010年のThoraxのメタアナリシスで40件の研究を統合しました。要約曲線下面積はPSIが0.81、CURB-65が0.80、CRB-65が0.79で、差は統計学的に有意ではありませんでした。低リスク患者の同定では、PSIクラスIとIIの陰性尤度比が最も良好で0.08であり、CURB-65の0〜1点では0.21でした。
どのガイドラインがどちらのスコアを使うか
2019年の米国胸部学会・米国感染症学会（ATS/IDSA）ガイドラインと英国胸部学会（BTS）のガイダンスは、同じ判断に異なるスコアを選んでいます。ATS/IDSAは、患者に入院が必要かどうかを判断するために、臨床判断に検証済みの予測ルールを組み合わせることを推奨し、CURB-65よりPSIを優先しています。集中治療の判断にはどちらのスコアも推奨しておらず、そのためには別の重症肺炎の基準を用います。BTS 2009ガイドラインは重症度評価をCURB-65に基づいて構築し、一般診療のように血中尿素の結果が得られない場合はCRB-65を用います。このトレードオフは実際的なものです。PSIはより多くの患者を低リスクと判定するため、安全な在宅治療の判断に向いていますが、血液ガスを含む20の入力項目が必要です。CURB-65は血液検査1つで1分で評価でき、高得点はより直接的に重症を示します。どちらのガイドラインも、スコアを臨床判断と組み合わせています。
計算例：2つのスコアが分かれる場面
PSIが年齢と慢性疾患を重みづけし、CURB-65が急性の徴候に焦点を当てるため、同じ患者が異なるリスク群に分類されることがあります。心不全があり、呼吸数24、血圧正常、意識障害なし、BUN 25 mg/dL（尿素約8.9 mmol/L）の82歳の男性を考えます。CURB-65では年齢で1点、尿素で1点の計2点で、中間リスク群です。PSIでは年齢で82点、心不全で10点の計92点で、クラスIVです。次に、疾患のない30歳の女性で、呼吸数32、酸素飽和度88%の場合を考えます。CURB-65では呼吸数で1点となり、低リスク群です。PSIでは年齢で30 − 10 = 20点、呼吸数で20点、低い酸素飽和度で10点の計50点で、クラスIIとなり、こちらも低リスクです。どちらのスコアも彼女の低酸素血症を決定的な要素として扱っておらず、これが両ガイドラインともスコアを臨床判断と組み合わせる理由の1つです。
1人目の患者をCURB-65計算ツールでご自身で評価してみてください。BUN 25 mg/dLは、尿素7 mmol/Lに相当する19 mg/dLを上回っています。
よくある質問
PSIとPORTスコアは同じものですか？
はい。肺炎重症度指数はPneumonia Patient Outcomes Research Team（PORT）コホートで検証されたため、PORTスコアとも呼ばれます。どちらの名称も、Fineらが1997年に発表した20項目のルールを指します。
PSIはなぜ年齢にこれほど多くの点数を与えるのですか？
年齢（歳）が合計の出発点となるため、80歳の患者は80点から始まり、その時点でクラスIIIです。このためPSIは死亡の強力な予測因子となりますが、軽症肺炎の高齢患者は高得点になり、重症の若年患者は低得点になりうるのです。
どちらかのスコアでICU入室を決められますか？
単独では決められません。ATS/IDSA 2019は、集中治療の判断の指針として重症肺炎の別の基準を用います。NEWS2などの早期警告スコアやqSOFAなどの敗血症スクリーニングは悪化を追跡しますが、いずれも臨床的な評価に代わるものではありません。
より手早く使えるのはどちらのスコアですか？
5項目で血液検査1つのCURB-65、または血液検査が不要なCRB-65です。PSIを完成させるには、血液ガス、ヘマトクリット、血糖、ナトリウム、尿素窒素、胸部X線の結果が必要です。
AskMedで肺炎のガイドラインを比較できますか？
はい。AskMedはジャーナルやATS/IDSA、BTSなどのガイドラインをもとに回答し、各記述に出典をつけるため、その出典を開いて確認できます。App StoreとGoogle Playで入手でき、ウェブで使うこともできます。
出典
- Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243–250. doi:10.1056/NEJM199701233360402
- Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377–382. doi:10.1136/thorax.58.5.377
- Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005;118(4):384–392. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.006
- Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR, et al. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2010;65(10):878–883. doi:10.1136/thx.2009.133280
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the ATS and IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
- Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(Suppl 3):iii1–iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434
