CURB-65 مقابل PSI: مقارنة مقاييس شدة الالتهاب الرئوي
يقدّر كلٌّ من CURB-65 ومؤشر PSI (Pneumonia Severity Index، ويُسمّى أيضًا PORT score) وفيات 30 يومًا في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. أحدهما من 5 بنود، والآخر من 20. إليك كيف يُحسب كلٌّ منهما، وكيف يتقارنان وجهًا لوجه، ولماذا تختلف الإرشادات الأمريكية والبريطانية في الاختيار.
ماذا يقيس كلٌّ من CURB-65 وPSI
يصنّف كلٌّ من CURB-65 ومؤشر شدة ذات الرئة (PSI) البالغين المصابين بذات الرئة المكتسبة من المجتمع بحسب خطر وفاتهم خلال 30 يومًا، لكنهما يختلفان في الحجم وفيما يكافئانه. يمنح CURB-65، الذي نشره Lim وزملاؤه في مجلة Thorax عام 2003، نقطة واحدة لكلٍّ من التخليط الذهني، واليوريا فوق 7 mmol/L، ومعدل التنفس 30 فأكثر، وانخفاض ضغط الدم، والعمر 65 فأكثر، بمجموع من 0 إلى 5. أما PSI، الذي نشره Fine وزملاؤه في New England Journal of Medicine عام 1997، فقد اشتُقّ من 14,199 مريضًا منوَّمًا، وتم التحقق منه لدى 38,039 آخرين ولدى 2,287 مريضًا في فوج Pneumonia PORT. يضيف نقاطًا للعمر، والإقامة في دار رعاية، وخمسة أمراض مرافقة، وخمس موجودات فحص سريري، وسبع نتائج مخبرية أو شعاعية، ثم يصنّف المجموع في فئات خطر من I إلى V. يقيس CURB-65 مدى حدة مرض المريض؛ أما PSI فيعطي أيضًا وزنًا كبيرًا للعمر والأمراض المزمنة.
كيف يُحسب مؤشر شدة ذات الرئة (PSI)
يُحسب مؤشر PSI على خطوتين. أولًا، يوضع المريض الذي عمره 50 عامًا أو أقل، ولا يعاني أيًّا من الأمراض المرافقة الخمسة المدرجة ولا أيًّا من موجودات الفحص غير الطبيعية الخمس، في الفئة I دون حساب إضافي. أما الآخرون فيحصلون على نقاط: عمرهم بالسنوات (ناقص 10 للنساء)، مضافًا إليه النقاط أدناه لكل خاصية موجودة. المجموع 70 أو أقل هو الفئة II، ومن 71 إلى 90 الفئة III، ومن 91 إلى 130 الفئة IV، وفوق 130 الفئة V. بلغت الوفيات في أفواج Fine الثلاثة من 0.1% إلى 0.4% في الفئة I، ومن 0.6% إلى 0.7% في الفئة II، ومن 0.9% إلى 2.8% في الفئة III، وكانت أعلى بكثير في الفئتين IV وV. وتحتاج البنود المخبرية إلى غازات الدم الشرياني والهيماتوكريت والغلوكوز والصوديوم ونيتروجين اليوريا، ويحتاج الانصباب الجنبي إلى صورة صدر شعاعية، ولهذا يستغرق إكمال PSI عند سرير المريض وقتًا أطول من CURB-65.
| بند PSI | النقاط |
|---|---|
| العمر | العمر بالسنوات (النساء: العمر − 10) |
| الإقامة في دار رعاية | +10 |
| الأمراض المرافقة | مرض ورمي +30، مرض كبدي +20، قصور القلب +10، مرض وعائي دماغي +10، مرض كلوي +10 |
| الفحص السريري | تغيّر الحالة الذهنية +20، معدل التنفس ≥30/دقيقة +20، الضغط الانقباضي <90 mmHg +20، الحرارة <35 °C أو ≥40 °C +15، النبض ≥125/دقيقة +10 |
| المخبر والتصوير | pH الشرياني <7.35 +30، BUN ≥30 mg/dL (11 mmol/L) +20، الصوديوم <130 mmol/L +20، الغلوكوز ≥250 mg/dL (14 mmol/L) +10، الهيماتوكريت <30% +10، PaO₂ <60 mmHg أو SaO₂ <90% +10، انصباب جنبي +10 |
أي المقياسين يتنبأ بالوفيات أفضل؟
يميّز PSI أفضل بقليل في الدراسات المنفردة، لكن البيانات المجمّعة لا تُظهر فرقًا معنويًا بين PSI وCURB-65. تابع Aujesky وزملاؤه 3,181 مريضًا من 32 قسم طوارئ أمريكيًا عام 2001. بلغت المساحة تحت المنحنى لوفيات 30 يومًا 0.81 لـ PSI، مقابل 0.76 لـ CURB-65 و0.73 لـ CURB، وصنّف PSI عددًا أكبر من المرضى منخفضي الخطر: 68% في الفئات I إلى III، مقارنةً بـ 61% عند CURB-65 يساوي 0 أو 1. وبلغت الوفيات في هذه المجموعات منخفضة الخطر 1.4% لـ PSI و1.7% لـ CURB-65. ثم جمع Chalmers وزملاؤه 40 دراسة في تحليل تجميعي عام 2010 في مجلة Thorax. بلغت المساحة الإجمالية 0.81 لـ PSI، و0.80 لـ CURB-65، و0.79 لـ CRB-65، ولم تكن الفروق ذات دلالة إحصائية. ولتحديد المرضى منخفضي الخطر، كانت لفئتي PSI I وII أفضل نسبة أرجحية سلبية، 0.08، مقابل 0.21 لـ CURB-65 يساوي 0 أو 1.
أي إرشادات تعتمد أي مقياس
تختار إرشادات الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر وجمعية الأمراض المعدية الأمريكية (ATS/IDSA) لعام 2019 وتوصيات الجمعية البريطانية لأمراض الصدر (BTS) مقياسين مختلفين للقرار نفسه. توصي ATS/IDSA بالحكم السريري مع قاعدة تنبؤ مُتحقَّق منها، مفضّلةً PSI على CURB-65، لتقرير ما إذا كان المريض يحتاج إلى الإدخال إلى المستشفى. ولا توصي بأيٍّ من المقياسين لتقرير الإدخال إلى العناية المركزة، إذ تستخدم لذلك معايير منفصلة لذات الرئة الشديدة. وبنت إرشادات BTS لعام 2009 تقييمها للشدة على CURB-65، وعلى CRB-65 حيث لا تتوفر نتيجة يوريا الدم، كما في طب الأسرة. والمفاضلة عملية. يحدد PSI عددًا أكبر من المرضى بوصفهم منخفضي الخطر، وهذا يناسب قرارًا بشأن العلاج الآمن في المنزل، لكنه يحتاج إلى 20 مُدخلًا منها غازات الدم. أما CURB-65 فيحتاج إلى تحليل دم واحد ويمكن إنجازه في دقيقة، ومجاميعه المرتفعة تنبّه إلى المرض الشديد بصورة أكثر مباشرة. وتقرن كلتا الإرشادات المقياس بالحكم السريري.
أمثلة محلولة: حيث يفترق المقياسان
قد يضع وزن PSI الكبير للعمر والأمراض المزمنة، وتركيز CURB-65 على العلامات الحادة، المريضَ نفسه في مجموعتي خطر مختلفتين. لنأخذ رجلًا عمره 82 عامًا مصابًا بقصور القلب، ومعدل تنفسه 24، وضغط دمه طبيعي، ولا تخليط ذهني لديه، وBUN لديه 25 mg/dL (اليوريا نحو 8.9 mmol/L). يمنح CURB-65 نقطة واحدة للعمر وواحدة لليوريا، بمجموع 2، أي المجموعة المتوسطة. ويمنح PSI 82 للعمر و10 لقصور القلب، أي 92 نقطة، وهي الفئة IV. ولنأخذ الآن امرأة عمرها 30 عامًا بلا أمراض، ومعدل تنفسها 32، وتشبّع الأكسجين لديها 88%. يمنح CURB-65 نقطة واحدة لمعدل التنفس، أي المجموعة منخفضة الخطر. ويمنح PSI 30 − 10 = 20 للعمر، و20 لمعدل التنفس، و10 لانخفاض التشبّع، أي 50 نقطة، الفئة II، وهي منخفضة الخطر أيضًا. لا يعدّ أيٌّ من المقياسين نقص الأكسجة لديها عاملًا حاسمًا، وهذا أحد أسباب اقتران المقياس بالحكم السريري في كلتا الإرشادات.
احسب مجموع المريض الأول بنفسك باستخدام حاسبة CURB-65؛ فـ BUN بقيمة 25 mg/dL أعلى من 19 mg/dL التي تقابل يوريا 7 mmol/L.
أسئلة
هل PSI هو نفسه PORT score؟
نعم. جرى التحقق من مؤشر شدة ذات الرئة في فوج Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT)، لذا يُسمّى كثيرًا PORT score. ويشير الاسمان إلى القاعدة ذات الـ 20 بندًا التي وضعها Fine وزملاؤه عام 1997.
لماذا يمنح PSI كل هذه النقاط للعمر؟
العمر بالسنوات هو المجموع الابتدائي، فيبدأ مريض عمره 80 عامًا من 80 نقطة، أي في الفئة III أصلًا. وهذا يجعل PSI منبئًا قويًا بالوفاة، لكنه يعني أن المرضى الأكبر سنًا المصابين بذات رئة خفيفة يحصلون على مجاميع مرتفعة، بينما قد يحصل المرضى الشباب المصابون بمرض شديد على مجاميع منخفضة.
هل يستطيع أيٌّ من المقياسين تقرير الإدخال إلى العناية المركزة؟
ليس وحده. تستخدم ATS/IDSA 2019 معايير منفصلة لذات الرئة الشديدة لتوجيه قرارات العناية المركزة. وتتابع مقاييس الإنذار المبكر مثل NEWS2 وأدوات تحرّي الإنتان مثل qSOFA تدهور الحالة، لكن لا شيء منها يحلّ محل المراجعة السريرية.
أي المقياسين أسرع استخدامًا؟
CURB-65، ببنوده الخمسة وتحليل دم واحد، أو CRB-65 دون أي تحليل. أما PSI فيحتاج إلى غازات الدم والهيماتوكريت والغلوكوز والصوديوم ونيتروجين اليوريا ونتيجة صورة الصدر الشعاعية قبل إكماله.
هل يستطيع AskMed المقارنة بين إرشادات ذات الرئة؟
نعم. يجيب AskMed من المجلات العلمية والإرشادات مثل ATS/IDSA وBTS، مع مرجع لكل معلومة لتتمكن من فتح المصدر. وهو متوفر على App Store وGoogle Play، ويمكنك استخدامه على الويب.
المصادر
- Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243–250. doi:10.1056/NEJM199701233360402
- Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, et al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study. Thorax. 2003;58(5):377–382. doi:10.1136/thorax.58.5.377
- Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, et al. Prospective comparison of three validated prediction rules for prognosis in community-acquired pneumonia. Am J Med. 2005;118(4):384–392. doi:10.1016/j.amjmed.2005.01.006
- Chalmers JD, Singanayagam A, Akram AR, et al. Severity assessment tools for predicting mortality in hospitalised patients with community-acquired pneumonia: systematic review and meta-analysis. Thorax. 2010;65(10):878–883. doi:10.1136/thx.2009.133280
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and treatment of adults with community-acquired pneumonia: an official clinical practice guideline of the ATS and IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45–e67. doi:10.1164/rccm.201908-1581ST
- Lim WS, Baudouin SV, George RC, et al. BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009;64(Suppl 3):iii1–iii55. doi:10.1136/thx.2009.121434
