CURB-65 vs PSI: comparando escores de gravidade da pneumonia

O que o CURB-65 e o PSI medem

O CURB-65 e o Pneumonia Severity Index classificam adultos com pneumonia adquirida na comunidade pelo risco de morrer em 30 dias, mas diferem em tamanho e no que valorizam. O CURB-65, de Lim e colaboradores na Thorax em 2003, atribui 1 ponto cada para confusão, ureia acima de 7 mmol/L, frequência respiratória de 30 ou mais, pressão arterial baixa e idade de 65 anos ou mais, com escore de 0 a 5. O PSI, de Fine e colaboradores no New England Journal of Medicine em 1997, foi derivado de 14.199 pacientes internados e validado em outros 38.039 e nos 2.287 pacientes da coorte Pneumonia PORT. Ele soma pontos pela idade, residência em instituição de longa permanência, cinco doenças coexistentes, cinco achados de exame físico e sete resultados laboratoriais ou de imagem, e depois classifica o total nas classes de risco I a V. O CURB-65 gradua o quão agudamente doente o paciente está; o PSI também dá grande peso à idade e às doenças crônicas.

Como o Pneumonia Severity Index é pontuado

O Pneumonia Severity Index é pontuado em duas etapas. Primeiro, um paciente com 50 anos ou menos, sem nenhuma das cinco doenças coexistentes listadas e sem nenhum dos cinco achados anormais de exame, é colocado na classe I sem outra pontuação. Todos os demais recebem pontos: a idade em anos (menos 10 para mulheres), mais os pontos abaixo para cada característica presente. Um total de 70 ou menos é classe II, 71 a 90 classe III, 91 a 130 classe IV e acima de 130 classe V. A mortalidade nas três coortes de Fine foi de 0.1% a 0.4% na classe I, 0.6% a 0.7% na classe II e 0.9% a 2.8% na classe III, e muito maior nas classes IV e V. Os itens laboratoriais exigem gasometria arterial, hematócrito, glicose, sódio e nitrogênio ureico, e o derrame pleural exige uma radiografia de tórax, por isso o PSI leva mais tempo para ser preenchido à beira do leito do que o CURB-65.

Qual escore prevê melhor a mortalidade?

O PSI discrimina um pouco melhor em estudos isolados, mas os dados agrupados não mostram diferença significativa entre o PSI e o CURB-65. Aujesky e colaboradores acompanharam 3.181 pacientes de 32 serviços de emergência dos EUA em 2001. A área sob a curva para a mortalidade em 30 dias foi de 0.81 para o PSI, contra 0.76 para o CURB-65 e 0.73 para o CURB, e o PSI classificou mais pacientes como de baixo risco: 68% nas classes I a III, em comparação com 61% com CURB-65 de 0 ou 1. A mortalidade nesses grupos de baixo risco foi de 1.4% para o PSI e 1.7% para o CURB-65. Chalmers e colaboradores então agruparam 40 estudos em uma metanálise de 2010 na Thorax. A área resumida foi de 0.81 para o PSI, 0.80 para o CURB-65 e 0.79 para o CRB-65, e as diferenças não foram estatisticamente significativas. Para identificar pacientes de baixo risco, as classes I e II do PSI tiveram a melhor razão de verossimilhança negativa, 0.08, contra 0.21 para um CURB-65 de 0 ou 1.

Qual diretriz usa qual escore

A diretriz de 2019 da American Thoracic Society e da Infectious Diseases Society of America (ATS/IDSA) e a orientação da British Thoracic Society (BTS) escolhem escores diferentes para a mesma decisão. A ATS/IDSA recomenda julgamento clínico mais uma regra de predição validada, preferindo o PSI ao CURB-65, para decidir se o paciente precisa de internação hospitalar. Ela não recomenda nenhum dos dois escores para decidir sobre terapia intensiva, para a qual usa critérios separados de pneumonia grave. A diretriz da BTS de 2009 baseou sua avaliação de gravidade no CURB-65, e no CRB-65 quando não há resultado de ureia sanguínea, como na atenção primária. A escolha é prática. O PSI identifica mais pacientes como de baixo risco, o que é adequado para decidir sobre tratamento domiciliar seguro, mas exige 20 dados, incluindo uma gasometria. O CURB-65 exige um único exame de sangue e pode ser feito em um minuto, e seus escores altos sinalizam doença grave de forma mais direta. As duas diretrizes associam o escore ao julgamento clínico.

Exemplos resolvidos: onde os dois escores divergem

O peso que o PSI dá à idade e às doenças crônicas, e o foco do CURB-65 nos sinais agudos, podem colocar o mesmo paciente em grupos de risco diferentes. Considere um homem de 82 anos com insuficiência cardíaca, frequência respiratória de 24, pressão arterial normal, sem confusão e com BUN de 25 mg/dL (ureia de cerca de 8.9 mmol/L). O CURB-65 dá 1 ponto pela idade e 1 pela ureia, escore de 2, o grupo intermediário. O PSI dá 82 pela idade mais 10 pela insuficiência cardíaca, 92 pontos, que é classe IV. Agora considere uma mulher de 30 anos sem doenças, com frequência respiratória de 32 e saturação de oxigênio de 88%. O CURB-65 dá 1 ponto pela frequência respiratória, o grupo de baixo risco. O PSI dá 30 − 10 = 20 pela idade, 20 pela frequência respiratória e 10 pela saturação baixa, 50 pontos, classe II, também de baixo risco. Nenhum dos escores trata a hipoxemia dela como decisiva, e esse é um dos motivos pelos quais as duas diretrizes associam o escore ao julgamento clínico.

Pontue você mesmo o primeiro paciente com a calculadora CURB-65; um BUN de 25 mg/dL está acima dos 19 mg/dL que correspondem a ureia de 7 mmol/L.