HAS-BLED vs ORBIT: score di rischio emorragico nella fibrillazione atriale

Cosa conta l'HAS-BLED e cosa conta l'ORBIT

L'HAS-BLED e l'ORBIT si sovrappongono per età, funzione renale, storia di sanguinamento e antiaggreganti, ma differiscono per gli altri elementi considerati e per il peso che danno loro. L'HAS-BLED, di Pisters, Lip e colleghi su Chest nel 2010, assegna 1 punto ciascuno a nove voci: ipertensione non controllata, funzione renale alterata, funzione epatica alterata, pregresso ictus, storia o predisposizione al sanguinamento, INR labile, età superiore a 65 anni, farmaci (antiaggreganti o FANS) e abuso di alcol, per un totale da 0 a 9. Lo score emorragico ORBIT, di O'Brien e colleghi sull'European Heart Journal nel 2015, ha cinque voci con pesi diversi: età di 75 anni o più (1), emoglobina o ematocrito ridotti o storia di anemia (2), storia di sanguinamento (2), funzione renale insufficiente (1) e terapia con un antiaggregante (1), per un totale da 0 a 7. L'HAS-BLED include diversi fattori modificabili, come pressione arteriosa, controllo dell'INR e alcol; l'ORBIT è costruito per lo più su fattori non modificabili.

Come funziona lo score emorragico ORBIT

Lo score emorragico ORBIT è stato derivato da 7411 pazienti in terapia con anticoagulanti orali dell'Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), arruolati in 176 centri statunitensi e seguiti per una mediana di 2 anni, con un tasso di sanguinamenti maggiori di 4.0 per 100 anni-persona. O'Brien e colleghi hanno mantenuto i cinque predittori più fortemente associati ai sanguinamenti maggiori e li hanno pesati in base alla forza di questa associazione. Emoglobina ridotta significa inferiore a 13 g/dL negli uomini o a 12 g/dL nelle donne, ematocrito ridotto significa inferiore al 40% negli uomini o al 36% nelle donne, e funzione renale insufficiente significa un eGFR inferiore a 60 mL/min/1.73 m². Il totale suddivide i pazienti in tre gruppi. Un punteggio da 0 a 2 indica rischio basso, con 2.4 sanguinamenti maggiori per 100 anni-paziente nella coorte di derivazione; un punteggio di 3 indica rischio medio, con 4.7; e un punteggio da 4 a 7 indica rischio alto, con 8.1.

Quale score predice meglio il sanguinamento?

Nei dati aggregati l'HAS-BLED e l'ORBIT predicono i sanguinamenti maggiori in modo più o meno equivalente, ed entrambi discriminano solo modestamente. Nell'articolo di derivazione dell'ORBIT, lo score a cinque voci aveva un C-index di 0.67 nell'ORBIT-AF. In una validazione esterna nella popolazione dello studio ROCKET-AF discriminava in modo simile all'HAS-BLED e all'ATRIA, ma era nettamente meglio calibrato, cioè i tassi di sanguinamento previsti corrispondevano più da vicino a quelli osservati; gli autori conclusero che prediceva i sanguinamenti maggiori meglio dell'HAS-BLED. Gli studi successivi non hanno chiuso la questione. Una metanalisi del 2023 di Liu e colleghi su Frontiers in Cardiovascular Medicine ha aggregato 17 studi su pazienti anticoagulati con fibrillazione atriale: il C-index aggregato per i sanguinamenti maggiori era 0.63 per l'ORBIT e 0.61 per l'HAS-BLED, senza differenze statistiche, e i due erano equivalenti anche per i sanguinamenti clinicamente rilevanti e intracranici. I risultati erano gli stessi sia con antagonisti della vitamina K sia con anticoagulanti orali diretti. Un C-index poco sopra 0.60 significa che molti pazienti che sanguinano hanno un punteggio basso con entrambi gli strumenti.

Quale linea guida usa quale score

Le indicazioni europee e britanniche hanno seguito strade diverse sugli score emorragici. Le linee guida 2020 della Società Europea di Cardiologia (ESC) sulla fibrillazione atriale raccomandavano l'HAS-BLED, usando un punteggio di 3 o più per segnalare un alto rischio emorragico da rivalutare prima e più spesso, e precisavano che il rischio emorragico da solo non dovrebbe far escludere l'anticoagulazione in assenza di una controindicazione assoluta. Le linee guida NICE 2021 sulla fibrillazione atriale (NG196) raccomandano l'ORBIT per valutare il rischio emorragico quando si inizia o si rivaluta l'anticoagulazione, una scelta che la metanalisi di Liu cita come motivo per testare di nuovo i due score. Le linee guida ESC 2024 si sono allontanate dagli score per questa decisione: sconsigliano di usare gli score di rischio emorragico per decidere se iniziare o sospendere l'anticoagulazione, e chiedono invece ai clinici di individuare e gestire i fattori di rischio emorragico modificabili. Questo favorisce le voci dell'HAS-BLED come lista di controllo, perché pressione non controllata, INR labile, alcol e farmaci interagenti si possono modificare, mentre età, anemia e storia di sanguinamento dell'ORBIT per lo più no.

Esempi pratici: stesso paziente, due score

Poiché i due score contano elementi diversi, possono concordare per un paziente e divergere per un altro. Prendiamo una donna di 78 anni con emoglobina di 11.5 g/dL, eGFR di 52, nessun sanguinamento pregresso, pressione arteriosa controllata e un antiaggregante quotidiano. L'ORBIT assegna 1 per l'età, 2 per l'emoglobina bassa, 1 per la funzione renale e 1 per l'antiaggregante, un punteggio di 5 e il gruppo ad alto rischio. L'HAS-BLED assegna 1 per l'età, 1 per l'anemia come predisposizione al sanguinamento e 1 per il farmaco, un punteggio di 3, anch'esso ad alto rischio; la sua creatinina è sotto il cut-off renale di 200 µmol/L, quindi quella voce resta a 0. Prendiamo ora un uomo di 70 anni con pressione sistolica di 170 mmHg, abuso di alcol e INR labile, ma emoglobina e funzione renale normali. L'HAS-BLED dà 4, alto rischio, mentre l'ORBIT dà 0, basso rischio. Il suo rischio emorragico si basa su fattori che l'HAS-BLED conta e l'ORBIT tralascia, e la maggior parte di essi è modificabile.

Calcola il punteggio di entrambi i pazienti con il calcolatore HAS-BLED; l'eGFR per la voce renale dell'ORBIT si ottiene dal calcolatore eGFR.