HAS-BLED vs score ORBIT : scores de risque hémorragique dans la fibrillation atriale

Ce que comptent le HAS-BLED et l’ORBIT

Le HAS-BLED et l’ORBIT se recoupent sur l’âge, la fonction rénale, les antécédents hémorragiques et les antiagrégants plaquettaires, mais diffèrent sur les autres éléments comptés et leur pondération. Le HAS-BLED, publié par Pisters, Lip et leurs collègues dans Chest en 2010, attribue 1 point à chacun de neuf items : hypertension non contrôlée, fonction rénale anormale, fonction hépatique anormale, antécédent d’AVC, antécédent ou prédisposition hémorragique, INR instable, âge supérieur à 65 ans, médicaments (antiagrégants ou AINS) et consommation excessive d’alcool, pour un total de 0 à 9. Le score hémorragique ORBIT, publié par O'Brien et ses collègues dans l’European Heart Journal en 2015, compte cinq items pondérés : âge de 75 ans ou plus (1), hémoglobine ou hématocrite abaissés ou antécédent d’anémie (2), antécédent hémorragique (2), fonction rénale insuffisante (1) et traitement antiagrégant (1), pour un total de 0 à 7. Le HAS-BLED inclut plusieurs facteurs modifiables, comme la pression artérielle, l’équilibre de l’INR et l’alcool ; l’ORBIT repose surtout sur des facteurs qui ne le sont pas.

Comment fonctionne le score hémorragique ORBIT

Le score hémorragique ORBIT a été dérivé de 7 411 patients sous anticoagulant oral inclus dans l’Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), dans 176 centres américains, et suivis pendant une durée médiane de 2 ans, avec un taux d’hémorragies majeures de 4.0 pour 100 personnes-années. O'Brien et ses collègues ont retenu les cinq facteurs prédictifs les plus fortement associés aux hémorragies majeures et les ont pondérés selon la force de cette association. Une hémoglobine abaissée signifie moins de 13 g/dL chez l’homme ou moins de 12 g/dL chez la femme, un hématocrite abaissé moins de 40% chez l’homme ou moins de 36% chez la femme, et une fonction rénale insuffisante un DFGe inférieur à 60 mL/min/1.73 m². Le total répartit les patients en trois groupes. Un score de 0 à 2 correspond à un risque faible, avec 2.4 hémorragies majeures pour 100 patients-années dans la cohorte de dérivation ; un score de 3 à un risque intermédiaire, avec 4.7 ; et un score de 4 à 7 à un risque élevé, avec 8.1.

Quel score prédit le mieux les hémorragies ?

Le HAS-BLED et l’ORBIT prédisent les hémorragies majeures à peu près aussi bien l’un que l’autre dans les données poolées, et tous deux ne discriminent que modestement. Dans l’article de dérivation de l’ORBIT, le score à cinq items avait un C-index de 0.67 dans ORBIT-AF. Lors d’un test externe dans la population de l’essai ROCKET-AF, il discriminait de façon similaire au HAS-BLED et à l’ATRIA mais était nettement mieux calibré, c’est-à-dire que ses taux d’hémorragie prédits correspondaient plus étroitement aux taux observés ; les auteurs concluaient qu’il prédisait les hémorragies majeures mieux que le HAS-BLED. Les études ultérieures n’ont pas tranché la question. Une méta-analyse de Liu et ses collègues publiée en 2023 dans Frontiers in Cardiovascular Medicine a poolé 17 études de patients anticoagulés en fibrillation atriale : le C-index poolé pour les hémorragies majeures était de 0.63 pour l’ORBIT et de 0.61 pour le HAS-BLED, sans différence statistique, et les deux étaient également équivalents pour les hémorragies cliniquement pertinentes et intracrâniennes. Les résultats étaient les mêmes que les patients prennent des antivitamines K ou des anticoagulants oraux directs. Un C-index d’à peine plus de 0.60 signifie que beaucoup de patients qui saignent obtiennent un score bas avec l’un ou l’autre outil.

Quelle recommandation utilise lequel

Les recommandations européennes et britanniques ont suivi des voies différentes pour les scores hémorragiques. Les recommandations 2020 de la Société européenne de cardiologie (ESC) sur la fibrillation atriale recommandaient le HAS-BLED, avec un score de 3 ou plus pour signaler un risque hémorragique élevé justifiant une réévaluation plus précoce et plus fréquente, et précisaient que le risque hémorragique seul ne devait pas faire renoncer à l’anticoagulation en l’absence de contre-indication absolue. Les recommandations NICE 2021 sur la fibrillation atriale (NG196) recommandent l’ORBIT pour évaluer le risque hémorragique à l’instauration ou à la réévaluation de l’anticoagulation, un choix que la méta-analyse de Liu cite comme raison de retester les deux scores. Les recommandations ESC 2024 se sont éloignées des scores pour cette décision : elles déconseillent d’utiliser les scores de risque hémorragique pour décider d’instaurer ou d’arrêter l’anticoagulation, et demandent plutôt aux cliniciens de repérer et de prendre en charge les facteurs de risque hémorragique modifiables. Cela favorise les items du HAS-BLED comme liste de vérification, car une pression artérielle non contrôlée, un INR instable, l’alcool et les médicaments en interaction peuvent être modifiés, alors que l’âge, l’anémie et les antécédents hémorragiques de l’ORBIT ne le peuvent généralement pas.

Exemples chiffrés : même patient, deux scores

Comme les deux scores comptent des éléments différents, ils peuvent concorder pour un patient et diverger pour un autre. Prenons une femme de 78 ans avec une hémoglobine de 11.5 g/dL, un DFGe de 52, sans antécédent hémorragique, une pression artérielle contrôlée et un antiagrégant plaquettaire quotidien. L’ORBIT donne 1 pour l’âge, 2 pour l’hémoglobine basse, 1 pour la fonction rénale et 1 pour l’antiagrégant, soit un score de 5 et le groupe à risque élevé. Le HAS-BLED donne 1 pour l’âge, 1 pour l’anémie en tant que prédisposition hémorragique et 1 pour le médicament, soit un score de 3, également à risque élevé ; sa créatinine est inférieure au seuil rénal de 200 µmol/L, donc cet item reste à 0. Prenons maintenant un homme de 70 ans avec une pression artérielle systolique de 170 mmHg, une consommation excessive d’alcool et un INR instable, mais une hémoglobine et une fonction rénale normales. Le HAS-BLED donne 4, risque élevé, tandis que l’ORBIT donne 0, risque faible. Son risque hémorragique repose sur des facteurs que le HAS-BLED compte et que l’ORBIT laisse de côté, et la plupart peuvent être modifiés.

Calculez le score de l’un ou l’autre patient avec le calculateur HAS-BLED ; le DFGe pour l’item rénal de l’ORBIT s’obtient avec le calculateur de DFGe.