HAS-BLED vs escala ORBIT: riesgo de sangrado en la fibrilación auricular

Qué cuenta la HAS-BLED y qué cuenta la ORBIT

La HAS-BLED y la ORBIT coinciden en la edad, la función renal, los antecedentes de sangrado y los antiagregantes, pero difieren en qué más cuentan y en cuánto pesa cada cosa. La HAS-BLED, de Pisters, Lip y colaboradores en Chest en 2010, da 1 punto por cada uno de nueve ítems: hipertensión no controlada, función renal alterada, función hepática alterada, ictus previo, antecedentes o predisposición al sangrado, INR lábil, edad superior a 65 años, fármacos (antiagregantes o AINE) y consumo excesivo de alcohol, para un total de 0 a 9. La escala de sangrado ORBIT, de O'Brien y colaboradores en el European Heart Journal en 2015, tiene cinco ítems ponderados: edad de 75 años o más (1), hemoglobina o hematocrito bajos o antecedentes de anemia (2), antecedentes de sangrado (2), función renal insuficiente (1) y tratamiento con un antiagregante (1), para un total de 0 a 7. La HAS-BLED incluye varios factores que pueden cambiar, como la presión arterial, el control del INR y el alcohol; la ORBIT se construye sobre todo con factores que no pueden cambiar.

Cómo funciona la escala de sangrado ORBIT

La escala de sangrado ORBIT se derivó de 7,411 pacientes tratados con anticoagulantes orales en el Outcomes Registry for Better Informed Treatment of Atrial Fibrillation (ORBIT-AF), incluidos en 176 centros de EE. UU. y seguidos una mediana de 2 años, con una tasa de hemorragia mayor de 4.0 por 100 personas-año. O'Brien y colaboradores conservaron los cinco predictores con la relación más fuerte con la hemorragia mayor y los ponderaron según esa fuerza. Hemoglobina baja significa menos de 13 g/dL en hombres o menos de 12 g/dL en mujeres, hematocrito bajo significa menos del 40% en hombres o menos del 36% en mujeres, y función renal insuficiente significa una TFGe inferior a 60 mL/min/1.73 m². El total clasifica a los pacientes en tres grupos. Una puntuación de 0 a 2 es de riesgo bajo, con 2.4 hemorragias mayores por 100 pacientes-año en la cohorte de derivación; una puntuación de 3 es de riesgo medio, con 4.7, y una puntuación de 4 a 7 es de riesgo alto, con 8.1.

¿Qué escala predice mejor el sangrado?

La HAS-BLED y la ORBIT predicen la hemorragia mayor de forma parecida cuando se agrupan los datos, y ambas discriminan solo de forma modesta. En el artículo de derivación de la ORBIT, la escala de cinco ítems tuvo un índice C de 0.67 en el ORBIT-AF. En una validación externa en la población del ensayo ROCKET-AF, discriminó de forma similar a la HAS-BLED y la ATRIA, pero estaba claramente mejor calibrada, es decir, sus tasas de sangrado previstas se ajustaban más a las observadas; los autores concluyeron que predecía la hemorragia mayor mejor que la HAS-BLED. Los estudios posteriores no zanjaron la cuestión. Un metaanálisis de 2023 de Liu y colaboradores en Frontiers in Cardiovascular Medicine agrupó 17 estudios de pacientes anticoagulados con fibrilación auricular: el índice C agrupado para la hemorragia mayor fue de 0.63 para la ORBIT y de 0.61 para la HAS-BLED, sin diferencia estadística, y ambas fueron también iguales para el sangrado clínicamente relevante y el intracraneal. Los resultados fueron los mismos tanto si los pacientes tomaban antagonistas de la vitamina K como anticoagulantes orales directos. Un índice C en torno a 0.60 significa que muchos pacientes que sangran puntúan bajo en cualquiera de las dos herramientas.

Qué guía usa cada escala

Las guías europeas y británicas han seguido caminos distintos con las escalas de sangrado. La guía de fibrilación auricular de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) de 2020 recomendaba la HAS-BLED, con una puntuación de 3 o más para señalar un riesgo hemorrágico alto que requiere revisiones más tempranas y frecuentes, y afirmaba que el riesgo de sangrado por sí solo no debía llevar a descartar la anticoagulación sin una contraindicación absoluta. La guía NICE de 2021 sobre fibrilación auricular (NG196) recomienda la ORBIT para valorar el riesgo de sangrado al iniciar o revisar la anticoagulación, una elección que el metaanálisis de Liu cita como motivo para volver a comparar ambas escalas. La guía ESC de 2024 se alejó de las escalas para esta decisión: desaconseja usar escalas de riesgo hemorrágico para decidir iniciar o retirar la anticoagulación y pide a los clínicos que identifiquen y corrijan los factores de riesgo de sangrado modificables. Eso favorece los ítems de la HAS-BLED como lista de comprobación, porque la presión arterial no controlada, el INR lábil, el alcohol y los fármacos que interactúan pueden cambiarse, mientras que la edad, la anemia y los antecedentes de sangrado de la ORBIT en su mayoría no.

Ejemplos resueltos: el mismo paciente, dos escalas

Como las dos escalas cuentan cosas distintas, pueden coincidir en un paciente y separarse en otro. Supón una mujer de 78 años con una hemoglobina de 11.5 g/dL, una TFGe de 52, sin sangrados previos, con la presión arterial controlada y un antiagregante diario. La ORBIT da 1 por la edad, 2 por la hemoglobina baja, 1 por la función renal y 1 por el antiagregante, una puntuación de 5 y el grupo de riesgo alto. La HAS-BLED da 1 por la edad, 1 por la anemia como predisposición al sangrado y 1 por el fármaco, una puntuación de 3, también de riesgo alto; su creatinina está por debajo del corte renal de 200 µmol/L, así que ese ítem queda en 0. Ahora supón un hombre de 70 años con una presión arterial sistólica de 170 mmHg, consumo excesivo de alcohol y un INR lábil, pero con hemoglobina y función renal normales. La HAS-BLED suma 4, riesgo alto, mientras que la ORBIT suma 0, riesgo bajo. Su riesgo de sangrado descansa en factores que la HAS-BLED cuenta y la ORBIT omite, y la mayoría pueden cambiarse.

Puntúa a cualquiera de los dos pacientes con la calculadora HAS-BLED; la TFGe para el ítem renal de la ORBIT se obtiene con la calculadora de la TFGe.